Тешки случаи на отстранување на жолчното ќесе

Во некои случаи, анатомски варијанти на структурата и карактеристиките на патолошки процес создава технички проблеми за извршување на операции. Хирургот, со подобрување на лапароскопска техника, препорачливо е да се работи со повеќе тешки случаи. Но, во исто време, ние искрено се процени своите способности и се разбере дека уште потешко на визуелизација и избор на жолчното кесе, хем поголем ризик од оштетување. Најдобар начин за да се избегне повреда - е навремена промена на тактиката и транзицијата во површинскиот коп операција. Двете главни причини што ги принудуваат да се промени тактиката: акутен холецистит и ниеден. И со акутен холецистит мора да се промени тактиката до четири пати повеќе отколку во изборни, селективно работење.

Само неколку патолошки и уставни фактори се контраиндикација за лапароскопска операција. Тие вклучуваат: дијагностициран vesico-интестиналниот фистула, карцином на жолчниот меур, паравезикалните апсцес, тешка портална хипертензија, акутен панкреатит, дифузни перитонитис, холангитис и септичен шок. Други фактори кои го зголемуваат степенот на тежина и веројатноста на параметри за да се отвори хирургија. Овие фактори може да се припише на сложеноста на пристапување на билијарниот дрво и тешкотии во справувањето со абнормално ткиво.

Кај пациенти со морбиден проблеми дебелина со пенетрација во абдоминалната празнина за инхалација, тешкотии во остварувањето на безбеден и соодветен притисок за инхалација, комплексноста на операции и тешкотии објект пристап во добра визуелизација на задебелена и ридско bryzheek жлезда (сл. 1). За да се надминат овие проблеми може да бара повеќе алатки и дополнителни пристаништа за отстранување на дебелите црниот дроб и оментум.

По претходното работење на горниот кат на стомакот кај пациенти може да биде изразен лепило процес (сл. 2). Некои може да донесе корист ултразвук, со што локализиран ниеден место и утврдени од областа на почетната безбедно влегување во абдоминалната празнина, каде што на внатрешните органи треба да бидат мобилност.

Најбезбедно метод е да се отвори на инсуфлација канила Husson. По тенок (5 mm) на канила во горниот десен квадрант или во midclavicular линија во горниот дел на средната линија може да се воведе оптички тенка цевка за следење на спроведувањето на голем (15 mm) на канила во папокот. Да се ​​создаде доволно простор за дополнителни пристаништа, шила, која се наоѓа во близина на места наменети администрација може да биде нежно повлечена на страна крај од телескопот. Тенок адхезии може да се одвои од тапи и дебели насоки, особено поврзување на црниот дроб, за да се избегне крварење од неа оштетени капсули може да ја премине elektrokauternymi ножици.

Особено внимателни хемостаза треба да се изврши во високоризични случаи на крварење, како што се: почетокот на портална хипертензија, акутна холециститис, коагулопатија. Присуството на крвта го зголемува ризикот од оштетување на соседните структури. Крв спречува визуелизација на виталните анатомски структури и апсорбира светлина. Се додека не се заврши, јасна слика на локацијата на телата, дијатермија треба да се користи со голема претпазливост, само начинот на млазницата и со минимални електрични параметри.

Кога Црниот дроб има трнлив изглед се должи на масна инфилтрација, полицистични или зголемување на удел, може да бара различни начини за киднапирање неа (сл. 3). Цироза, густи, намалена во црниот дроб, исто така, го прави тешко да се претстави. 

Типично, акутно воспаление на жолчен меур е опкружен со жлезда (Сл. 4 A). Мора да се внимава, од тапи otseparovat меурчиња од оментум, доволно да се изложуваат на мочниот меур и потоа на дното на својата фаќање или вршење содржина аспирација меур. Ако има паравезикалните апсцес или гангрена промени во жолчното ќесе (сл. 4 Б) треба да се менува тактиката и да се движат за да се отвори хирургија. Кревка, жолчното кесе гангрена ѕид може да биде тешко да се одделат од кревет на црниот дроб. Во такви случаи, на задната страна мора да се остави во место, а неговата површината на слузокожата на electrocauter ексцизија (сл. 4).&emsp-

Откако на дното на жолчното кесе станува достапна, таа треба да се аспирираат за цистична содржина (сл. 5). Да го направите ова дебела игла punktirovat меур и најмалку избледат нејзините ѕидови, нејзината содржина се исцеди од горната страна на игла. Аспирација е многу густа жолчката и остатоци може да се стави подебела игла. Една мала дупка во ѕидот на меурот ако тоа е доволно еластични, можно е да се затвори gripper и поголема дупка може да имаат сутура или шиење јамка. 

Кога на жолчното ќесе е исполнет со камења, што треба да се отвори и евакуација на камења во мочниот меур не успеа да пластична кеса (сл. 6). Потоа, устата торба е продолжен, а тоа е ставен во текот на црниот дроб со работењето со затворање. Отворање во ѕидот на жолчното ќесе може да биде сошиена. Понекогаш е тешко да се извлечат голем камен надвор од џебот на Хартман. Таков камен во распределбата на жолчното ќесе треба да се меша со тап начин.

На ѕидот на жолчниот меур може да биде задебелена со акутен холецистит, цврсти и калцифицирани (кршливи) или густа и смален (атрофичен-склерозирани) (Сл. 7). Ако тоа не е можно да се земе фаќање, треба да започне да се ослободи од дното на жолчното ќесе. Штом ќе биде во можност да ги мобилизира доволно долниот дел, тоа е потребно да се поправи нејзината чанта низа лигатура за понатамошна диверзија. Еден ефикасен метод за одредување на жолчното кесе, во присуство на голем камен во долниот дел, е во отворена атрауматски задржување камен грчевито држејќи вилици. Во акутни воспалителни процеси vesico-хепатална триаголник структура се потечени и задебелена, па изборот инициран дното на жолчниот меур треба да продолжи во ретроградна насока на вратот на мочниот меур. Во оваа ситуација, дополнителна тежина може да се направи крварење од цистична артерија.

Се приближува на вратот на жолчното ќесе, хирургот мора да утврди дали безбедно ослободување на цистична канал. Во акутен холецистит да се разјаснат анатомија секогаш е препорачливо да се изврши холангиографија преку шишенце меур. Силно испакнати џеб Хартман можат да го сокријат краток цистична канал или фистула меѓу џебот и заеднички канал (синдром Mirizzi) (сл. 8). Краток цистична канал може да биде успешно изолирани и recompress користење на заградата и / или лигатура јамка надредениот без напор заеднички канал (сл. 8 B). Да се ​​разјаснат анатомски односи тоа е потребно за вршење на холангиографија. За да го затворите безбедно на долго и широко цистична канал, тоа може да потрае единица-skobochnik (сл. 8) за наметнување на двоен ред на Стејплс. За да може да се користи за истата цел или континуирано цвест 8мм клип.

Ветер HG.


Лапароскопска применета анатомија: стомакот и карлицата

Сподели на социјални мрежи: