Хируршки интервенции кај пациенти со рак на белите дробови во подоцнежните фази на болеста. Прошири и комбинирани операции

Според продолжениот ресекција хирургија подразбира лобус или ткивото на белите дробови со отстранување на медијастинумот со базалните, трахеобронхиалното, паратрахеална, paraesophageal, предниот медијастиналните лимфни јазли. Отстранување на медијастинални ткиво (лимфаденектомија или limfadenodissektsiya) се постигнува со широк медијастинотомија произведени за време на операцијата. Влакна медијастиналните лимфни јазли заедно со враќаше назад отстранува лесно (сл. 1). корен садови обично се обработуваат.

Сл. 1. Напредно пневмонектомија право (страна пристап). Чекор мобилизирање на влакна со лимфните јазли предниот медијастинум: 1 - право на белите дробови, 2 - горен шупливи Виена, 3 - трахеата, 4 - медијастинална плевра

Во комбинација интервенција вклучува отстранување на дел или сите на белите дробови ресекција со околните органи и структури, може да се комбинираат со широк ексцизија на медијастиналните ткиво. Повеќето торакални хирурзи ја изведуваат во процес на локално ниво.

А карактеристична црта на нив - голема траума и сериозноста на постоперативниот период. Оперативни ситуација сили на ресекција на два, три, а понекогаш и четирите соседни светлина органи и структури. Во такви случаи, не се применуваат стандардните раствори. Прашањето за проширување на опсегот на хируршка интервенција се одлучува за секој пациент индивидуално и зависи од многу аспекти.

Ние го гледаме 266 пациенти со стадиум III рак на белите дробови, признати работат. На 238 од нив се направени проширена и комбинирани операции. Вклучувајќи: реконструктивна пластична операција - во 32 plevropnevmonektomii рак на белите дробови со присуство kankroznogo плеврит - на 5 plevropnevmonektomii и plevrolobektomii на компликации од рак на гноен плеврит - 10 повторно ресекција за локална повторна појава - на 6, се прошири операциите во основно -mnozhestvennom рак - 5 останатите пациенти (28) имаше судење торакотомија (10,5%).

Resectability беше 89,5%. За време на операцијата, специфични контраиндикации за комбинација ресекција беа широко тумор сраснување во аортата (11) и преткомората (5), вена кава супериор (4), дијафрагмата (1), хранопроводот (1). Во 6 пациенти, вклучување во медијастинални органи процесот на поставување неспецифична контраиндикации: postynfarktny со кардио циркулаторна инсуфициенција II степен (5), хипертензија II чекор (1). Природата на радикални хируршки интервенции прикажани во Табела 6.

Табела 6. радикална операција за рак на белите дробови фаза III

Како што се гледа од табелата, поголемиот дел од операции (80,3%) се прошири и во комбинација пневмонектомија. Отстранување на процентот на две или кај пациенти со периферна фази ракот на III и централната рак во присуство на ниско функционална индекси. Стапката на смртност беше 4,2%. Најчесто забележани лезија на горниот лобус на правото на белите дробови (Табела 7).

Табела 7. локализација на тумори кај пациенти со радикална хирургија фаза III болест

Од рак на компликации кај 42 (17.6%) пациенти имале ателектаза сегмент, лобус или белите дробови. Во 29 (12.2%) - крварење на различни сериозноста на профузно хемоптиза, 10 (4.2%) - емпием.

Мажите беа 230 жени - 8. Огромното мнозинство на пациенти (73,6%) се користат во населението на работоспособна возраст (31- 60 години), и, во исто време, 185 пациенти (77,7%) биле над 51 години (Сл. 2).

Сл.2. Дистрибуција на радикална хирургија кај пациенти со стадиум III рак на белите дробови од страна на возраст

Етапно поделба на пациенти болеста беше како што следува (Табела 8).

Табела 8. Поделба на пациентите со стадиум на болест,

Така, од чекор СБ се 6 пациенти во Stage IIIA други откриени.

Морфолошката структура на туморот студирал сите пациенти кои биле подложени на радикални хируршки vmeshatelstvo- големо мнозинство, во процес на судење torakotomii-, како и оние кои починале.

Кај пациенти со рак на белите дробови во фаза III, како по правило, имаше тешка клиничка слика. Историја на белодробна мери поставена на 30,3% од пациентите (неспецифични пневмонија, хроничен бронхитис, туберкулоза, итн.) Сепак, силна хакирање кашлица бара симптоматски третман, истакна во само 11,7% од пациентите.

Хемоптиза е забележано во 10% од случаите. Се пожали на болка во градите секоја третина (33,2%). Диспнеа беше решен во 75,2% од пациентите, но само 7,1% се изјасниле како овој приговор, а остатокот е во можност да се идентификуваат со детално истражување. општи жалби (замор, слабост, малаксаност, итн) се забележани кај 42% од пациентите. Што е, на жалби биле вообичаени кај пациенти со рак на белите дробови, но степенот на сериозност беше значително повисока отколку во почетните фази на болеста.

Од големо значење во изборот на третманот кај пациентите со стадиум III рак на белите дробови е прашање на контраиндикации за операција. Една гледна точка во врска со контраиндикации за хируршка интервенција бр.

Предоперативна дијагноза на процеси работат тешко. Процентот на тест thoracotomies во последниве години, и понатаму останува висока и не имаат тенденција да се намалува. Теоретски тоа е можно да се согласи со AH Trachtenberg, само различни манифестации на ширење на туморот се апсолутна контраиндикација за хируршка интервенција. Често, сепак, негираше оперативниот прирачник значителен број на пациенти во присуство на коморбидитети.

Ракот на белите дробови влијае главно постари луѓе со болести поврзани со телесната тежина. Тоа е тешко да се одлучи на радикален подобрен или комбинирана со "влијание" централната рак на пациентот со историја на миокарден инфаркт и сродни тешка циркулаторна инсуфициенција. Затоа, во прилог на не-специфични контраиндикации за операција, во такви случаи, не се специфични контраиндикации доделени врз основа на оперативниот ситуација.

A проценка на две-фаза на можноста за радикална хирургија (пре-оперативни и работа). На клиника или болница хирург, интернист и анестезиологот се утврдени со специфични и неспецифични контраиндикации за торакотомија. Специфични контраиндикации се присуство на метастази и повеќе метастази на грлото на матката лимфните јазли (N3) - неспецифични - респираторна инсуфициенција IV-V степен (за Agapov) - означени промени во срцевиот мускул, откриени на ЕКГ и придружени со циркулаторниот фаза инсуфициенција PB-III - тешки последици на акутна церебрална krovoobrascheniya- Хепато-бубрежна nedostatochnost- дијабетес во фази, не се подложни на терапевтски korrektsii- kaheksiyu- старата marasmus.

Можноста за радикална хирургија за локално напреднат на вториот (оперативна) чекор беше решен заедно со анестезиологот појаснување по thoracotomies и обемот на претстојниот ресекција. Контраиндикации поделена на специфични и неспецифични. Специфични припишува широка проникнување тумор и неговите метастази во виталните органи (аорта, горната шуплива вена, хранопроводникот, срцето) - неспецифични - циркулаторна инсуфициенција II одделение-хипертензија II-III stadii- изрази хепатална бубрежна инсуфициенција и дијабетес.

Сл. 3. природата на морфолошка структура на фазата III пациенти со рак на белите дробови

Хирургија кај пациенти со рак на белите дробови се направени од антеролатералниот, странични и постеролатерално пристап. Секој има свои предности и недостатоци. Ние се користат сите три. Предност беше дадена на антеролатералниот во кој појасни пост-торакотомија веднаш не само интероперабилност, но, исто така, обемот на интервенција. Постеролатерално пристап не дозволува целосно да се разјаснат ова, бидејќи влијае на лимфните јазли на коренот е лесно да се најде во предниот дел на бродот и често вклучуваат перикардот во процесот. Од истата причина попречува спроведувањето на напредни интервенции. Овој пристап се користи во случаи кога планираната операција за поделба на душникот.

Страна пристап - најзгодно за хирург. Тоа ви овозможува да се спроведе темелна ревизија и изманипулирани на било структурни формирање на градната празнина. Особено тоа е погодно време на операции на левото белодробно крило кога постои промена на медијастинумот на правото власти и нема потреба да се отстрани срцето на огледала во елементите за обработка на коренот. Сепак, значителен недостаток на страничните пристап е протекување бронхијална содржина во спротивни на белите дробови. Едно белодробно крило анестезија, не секогаш се спречи оваа компликација.

Изборот на методот на анестезија за време на хируршки операции на белите дробови, особено кога ќе се прошири и во комбинација, се многу комплицирани, бидејќи ниту еден од нив не е совршен. Во овој случај, анестезиологот треба да бидат водени од страна на следниве фактори: општата состојба на пациентот, напоредни заболувања и степенот на нејзината сериозност, локацијата и степенот на туморот, обемот на планираната операција.

Е оптимална комбинација наркоза (neyroleptoanalgeziya, азотен оксид, Kalipsol). Вкупниот релаксација се постигнува со воведување на стандардна доза на nondepolarizing релаксанти. Тоа е многу погодно да се манипулира со торакални органи кога се врши вештачко белодробна вентилација други светлина. За таа цел цевка двоканален за ендотрахеална интубација посебен бронх.

Непријатен момент за хирург кога по торакотомија откри атхезии и адхезии, лесно прицврстување на ѕидот на градниот кош. Кога ниеден pnevmoliz врши наизменично акутни и тап патеки (ножици, памук или прст). Кога залепени extrapleural pnevmoliz препорачува, но само по обработката елементи на белите дробови корен. Ова го спречува крварење од оштетените ткивото на белите дробови.

Најдобрите, според нашето мислење, опција васкуларни третман хиларна лигатура на пневмонектомија е сад со дистална шиење хардвер. Последно, rasplastyvaya брод спречува лизгање на лигатура. Во последниве години затворањето на бронхијална трупецот е направен со помош на развиено Спојувач, дозволувајќи им да се спроведе речиси beskultevuyu третман (Слика 4).

Слика 4. Комбинирање Спојувач на десниот главен бронх: 1 - 2 traheya- -pischevod- 3 - право legkoe- 4 - десниот главен бронх

На особеност на уредот се состои во тоа станица блок дел од држачот со работниот дел од вкупната должина од 7 см, мерено од надворешниот крај на, е свиткан кон остатокот од праволиниски дел на 40-80 ° во рамнина нормална на соединување линија. Куќишта сечени тласкач блок и флексибилни, направени во форма на пренос ролери, реакција за спојување (слика 5). Ова им овозможува да се движат по криви авион. Таков уред овозможува да се шие главен бронх во насока на антеропостериорниот и бронхиите било која цел во внатрешно-страна, со што се создава dublication мембранозен делови и се зголемува сигурноста на лизгачката механичка заптивка. Особено важна е фактот дека предложените конфигурација обезбедува непречен конци во основата на левиот главен бронх, шиење технички проблеми кои се добро познати.

Слика 5. Апарат еднократно хируршки инструмент 1 - блок удар 2 - загради bloka- држачот 3 - носителот главен и тласкач блок

Во 25 пациенти, кои се работат во нашата клиника за рак на белите дробови со користење на нова Спојувач, биле забележани несолвентност бронхијална трупецот.

По отстранувањето на лекови бара внимателно хемостаза, особено кога Extrapleural pnevmolize. За таа цел, во прилог на коагулација, често се користи hemostatic сунѓер. Задолжителна, исто така, за полнење и миење на плевралната празнина или Rivanol раствор furatsilina - тест за протекување бронхијална трупецот и механички рак на елуирање клетки. Смета дека е пожелно plevrizatsiya бронхијална трупецот во било кој начин (ребрен паниката и медијастинална плевра, преврза нечифтосан вена). Формирање на згрутчување на крвта во празнина околу трупецот последните изолација од остаток на плевралната празнина не дозволат да започне терапија со зрачење до 3, и на 2 недели по операцијата.

Постоперативна рана шијат со слоеви оставајќи дренажа по пневмонектомија и пониски лобектомија, две - по врвот лобектомија. Ние сме против да се прави цевки остаток празнина по пневмонектомија, повикувајќи се на фактот дека во случаи на сомневање за крварење отворањето на дренажни цевки и голем ослободување на крв на него со истовремено намалување на параметрите на хемодинамска и лабораториски е многу често служат како индикација за retorakotomii. Отворена дренажа полесно отколку да ја внесувате, или пункција на остаток на празнина за да се спречи крварење. Во исто време постојано испуштање на ексудат во рок од 2-3 дена во отворена дренажа цевка не придонесуваат за формирање на почетокот fibrothorax. По пневмонектомија дренажа беше отстранет следниот ден, после детално ресекција - во следните 2 до 3 дена.

Thoracostomy по ресекција има две цели: евакуација на течност, воздух и почетокот на ваквиот развој на остатокот на белите дробови. Во ден 1 по операцијата на одвод Byulau наизменично со активен аспирација (20-30 мм на вода колона ..), а потоа - во зависност од природата на рентген слики.

Внимателна подготовка на пациентот, беспрекорна хируршка техника и анестетик, релативно сложени интензивна терапија во раниот период - дека ја нагласува превенцијата на постоперативни компликации.

Од 238 пациенти, 168 се сретна нашата комбинирана операции. Карактеристики на органи и структури во процес ресекција за нив, се прикажани во Табела 9.

Табела 9. радикална хирургија во локално напреднат рак на белите дробови

По ртење на туморот во градите (ребрен плевра, ребра) врши отстранување на дел или на целата белите дробови плевра (83), на ресекција на ребрата (15). Разлика вистински тумор инвазија и интимен фузија на воспалителни генеза. Имаме произведени отстранување на ребрен плеврата и во двата случаи, како што е забележано само по рутинската морфолошка студија далечински лекови може да се тврди со сигурност вистинската вклучување на процесот на рак на околната светлина формации. Густи адхезии помеѓу плевралниот листови не се намали. Pnevmoliz врши extrapleural. Тоа беше мотивирана од фактот дека во ниеден хистолошки често клетките на ракот.

Во 15 пациенти со ресекција на белите дробови во комбинација со ресекција на ребра. КАКО Павлов et al. препорачуваме затворање широка дефекти задниот ѕид на лопата на градниот кош, се движат рабови, синтетички или метал решетката, релативно мал - локални ткива. Ние исто така се на мислење дека ресекција на 3-4 ребра на затворање на дефектот ѕидот на градниот кош може да се постигне на околните ткива и структури. Главните точки во овој случај се внимателни хемостаза пластичен материјал и активен стремеж, спречување на формирање на преостанатиот шуплини завиткан хемоторакс, и што е најважно - инфекција.

Пациентот К., 62 години, медицинска историја број 3194, работи на 9/14/91 за периферната рак на горниот лобус на левото белодробно крило T3N0M0. Кога торакотомија откри туморската инвазија на задната страна на градниот кош. Обработени коренот на белите дробови - врзани и крос формирање на горниот лобус. 3-- лигира меѓуребрените артерии од гледна точка на потекло од аортата. Liston форцепс раце со двете страни III, IV и отсечени рабовите на градите дел на задниот ѕид во еден блок со горниот лобус на белите дробови. Дефект во градите затворени фрагмент на мускулот latissimus dorsi. Нежните постоперативен тек.

По ртење тумор ребра се применуваат голем број на техники. Ако процесот вклучува задните или од страна на ѕидот на градниот кош, пред се обработени коренот на белите дробови потоа меѓуребрените артерии се врзани на местото на потекло од аортата. Liston форцепс сечат двете страни на ребрата, и исечените со ножици градите дел во една единица со светлина. По ртење на предниот ѕид, прв се ресецира дел од ѕидот на градниот кош, а потоа обработка се врши на белите дробови корен. Како што веќе спомнавме, дефектот во градите, па дури и големи, можете да го затворите локалните околното ткиво. Обично се користи за оваа намена musculocutaneous паниката.

Во периодот од 5-8 месеци по операцијата кај 3 пациенти имало метастази во поткожното ткиво на градите. Зафатнина ресекција е помеѓу 1 до 5 ребра.

Пресекот на вагусниот нерв во 13 управувана не предизвика постоперативни компликации. Само во еден случај што беше забележано краткорочни нарушување на срцевата активност во форма на атријална фибрилација.

Централно лоцирана рак, зголемени лимфни јазли во густа коренот на белите дробови често се принудени да се свртат кон vnutriperikardialnoy лигатура на пловни објекти (Слика 6). Ова е направено не само за да се поедностави изборот на основните елементи на светлина, но исто така и за радикална хирургија. Перикардна дефекти останатите по оваа манипулација, обично лесно се шијат со прекината конци. Ние сме меѓу пневмонектомија со vnutriperikardialnoy лигатура на садови за комбинирани операции.

Слика 6. Аутопсија перикардот vnutriperikardialnoy кога лигатура на садови. На тумор на десниот главен бронх на белите дробови корен проникнување садови 1 - френичниот nerv- 2 - тумор главната bronha- 3 - Контејнери на белите дробови корен

Субтотална ресекција перикардот беше изведена во 25 пациенти. Во широка дефект перикардот бара пластични затворање, во спротивно постои можност "дислокација" срцето и кризната ситуација во раниот постоперативен период кога ќе се активира bolnogo- почесто на левата страна, кога, како резултат на анатомски карактеристики на можни флексија на големите крвни садови (Слика 7). Пластични перикардна дефект на било кој начин да доведе до промена во параметрите на срцеви кошули што на крајот може да доведе до поместување на срцето и развој на акутна кардиоваскуларни болести (Слика 8). Во овој поглед, ја развива тактики во комбинација операции кои вклучуваат голема ресекција на перикардот. Лево потребно пластика дефект и право вештачки создадени хемоторакс засири да се формира "капсули" перикардот.

Слика 7. Пластика Перикардијална дефект по комбинација пневмонектомија: 1 - aorta- 2 - pischevod- 3 - вагусниот nerv- 4 - трупецот левата главна bronha- 5 - трупецот пулмонална arterii- 6 - пулмонална veny- 7 - поклопецот на табла лата

Слика 8. Пациентот Г., 48 години, историски случај, № 2953. Х-зраци слика по пневмонектомија комбинација со ресекција на перикардот и пластика дефект минатата поклопецот на фасција лата. Медијастинални промена на правото поради промена на срцето кошули параметри

VY Gorshkov

Сподели на социјални мрежи:

Слични