Прва помош за труење со ацетаминофен

Раните знаци и симптоми на токсичност со ацетаминофен може да биде многу слаб, невидливи или преправено поизразена ефектите на другите лекови кај пациенти со интоксикација предизвикана од неколку лекови. Иако биохемиски докази за оштетување на црниот дроб може да се открие само по 24-36 часа по предозирањето, профилактички администрација на N-ацетилцистеин може да се спречи потенцијална токсичност, ако тоа е иницирана најдоцна во рок од 16 часа (а можеби и до 24 часа) по инцидентот. На ризикот од ацетаминофен-индуцирана црниот дроб токсичност, а со тоа, потребата за дестинација за противотров утврди концентрација на плазма на лекот.

Ако не се вежба постојана внимателност и да не се вклучуваат ацетаминофен во рутински скрининг токсикологија, тогаш труење нив може да оди незабележано до развој на хепатотоксични симптоми кога веќе antidotovaya терапија е неефикасна.

фармакологија

Ацетаминофен или N-ацетил-пара-aminophenol (APAP), - не-наркотична аналгетик и антипиретик. Нејзините антипиретик акција е очигледно се должи на инхибиција на простагландин хипоталамусот и врши поради проширување на кожата садови. депресија на ЦНС и евентуално периферни синтезата на простагландини може да се должи на анестетик ефект и APAP.

APAP е достапен во форма на решенија, таблети, капсули, супозитории. Биорасположивост APAP содржани во супозитории е само 80% од својата биорасположивост во усната форми. На терапевтска доза е 15 mg / kg на секои 4-6 часа за деца и 325-1000 mg на секои 4 часа - за возрасни. Максималната препорачана дневна доза за деца е 80 mg / kg, за возрасни - 4 g

Повеќето лекови APAP брзо и комплетно се апсорбира во гастроинтестиналниот тракт. беше постигнат Peak серумска концентрација (5 до 20 mg / ml) по пол - два часа после орална терапевтска доза. Фармаколошко дејство обично се забележува по 30 минути и трае околу 4 часа. Волуменот на дистрибуција APAP е 0,9-1 л / кг, но неговата концентрација променлива ткиво. Брза апсорпција на APAP хепатоцитите доведува до релативно високи концентрации на лекот во црниот дроб. Од APAP обврзувачки плазма протеините (главно албумин) е ниска (5-10%), не се случи значајна APAP конкуренција за овие места за врзување со други лекови.

APAP се излачува главно се должи на metabolization во црниот дроб. Покрај тоа, мали количества на лекот се метаболизира од страна на бубрезите, како и апсорпција во гастроинтестиналниот тракт. Околу 90% од терапевтска доза е претворена во неактивни конјугати со глукуронид и сулфат, кој потоа се излачува. Главниот метаболит кај возрасни е APAP-глукуронид, а во новороденчиња - APAP-сулфат. Паралелно созревање пат глукуронидација на различни соединенија со возраста, очигледно, има метаболизмот промена APAP.

Возрасни метаболички тип е забележан во возраст од 9-12 години. Помалку од 4% од терапевтска доза од APAP се излачува непроменет vide- за истиот дел од него е во спрега со глутатион, со учество на цитохром P450-зависни мешана функција оксидази со (R450-CSFs) и се излачува во форма на цистеин и конјугати mercapturic киселина. Во возрасни APAP плазма полу-живот изнесува околу 2 часа на терапевтска доза. Кај деца и можеби повторена администрација е малку пократка и кај новороденчињата, постарите лица и кај пациенти со претходни заболувања на црниот дроб - малку повеќе.

фенацетин и phenazopyridine (piridium) - APAP сама по себе е метаболит на другите две аналгетици е. Иако, по може да се забележи орална администрација на овие лекови метхемоглобинемија, и хемолитична sulfgemoglobinemiya анемија, вистински APAP не предизвикува такви ефекти кај луѓето. Сепак, животни како мачки, се подложни на токсичните ефекти на APAP и голтање може брзо да доведе до смртта на домашно милениче.

Кога APAP метаболизам со Р450 CSFs произведени метаболит арилирана со висока реактивност. Ова сè уште нема воспоставено слободен радикал на врзувањето за протеините макромолекули може да предизвика црниот дроб хепатоцитите некроза. Додека сето ова токсична количина на средно формирана на терапевтски дози на APAP metabolization може да биде брзо неутрализира со конјугација со глутатион metabolization црниот дроб токсични дози на APAP крајот осиромашува глутатионот резерви.

Сатурација на глукуронид и сулфат конјугација патишта предозирање APAP исто така, може да придонесе за намалување на глутатионот преку "префрлување" голем број на APAP на патот Р450 CSFs. Со намалување на глутатион резерви повеќе од 70% на способноста на црниот дроб да се детоксицира ова средно високо реактивен метаболит исцрпени и развој на некроза. Во согласност со локализација на максимална активност на Р450 хепатална некроза CSFs има аранжман централно-споделување.

Минималната доза на APAP, способен да предизвика црниот дроб токсичност во акутна приемот е 140 mg / kg за деца и 7,5 g - за возрасни. Сепак, поради неточноста на анамнестички податоци и индивидуалната варијабилност во црниот дроб резервите на глутатион, како и поради активноста на Р450 CSFs и спонтана појава на повраќање забележано само многу слаба корелација помеѓу декларираната количина и веројатноста доби APAP интоксикација.

Понатаму, APAP токсичност тенденција да се зголеми со хронични примаат такви лекови како антихистаминици, фенитоин, барбитурати и други седативи, CSFs стимулира систем P450. Спротивно на тоа, употребата на Пиперонил бутоксид или циметидин може да го инхибираат и заштита на системот, со што од atsetaminofenovoy интоксикација. Децата се чини дека се помалку подложни на црниот дроб токсичност од vzroslye- Можеби ова се должи на разликите во метаболизмот на APAP.

Ефект на потрошувачката на етанол за токсичноста на APAP различни. Од етил алкохол, исто така, се метаболизира со Р450 CSFs (микрозомални систем etanolokislyaschaya - MEOS), тоа може конкурентни инхибира конверзијата на APAP на овој пат по акутен примаат двата лека. Под овие услови, веројатноста за APAP црниот дроб индуцирано интоксикација може да се намали. Хронична консумација на алкохол може да предизвика П450 USF, сепак, во хронични алкохоличари се исцрпени резервите на глутатион и намалена P450 USF активност поради неухранетост. Како резултат на тоа, ефектите од хронична консумација на алкохол на подложност на интоксикација APAP двосмислена.

Тешка хепатална инсуфициенција обично предизвикува ЦНС интоксикација, срцето и бубрезите, кои може да се применува во случаи на труење APAP. Сепак, ренална инсуфициенција во ниска gepatotoksikoze е ретка. Предложениот механизам е директна ренална токсичност се должи на формирањето на реактивни метаболити на APAP во медулата на бубрезите.

Клиничкиот тек на акутно труење со ацетаминофен може да се подели во четири фази. На сцената јас често го претстави гастроинтестинални симптоми, особено кај децата, иако некои пациенти се сосема асимптоматски. Овие симптоми може да се суптилни и често се занемаруваат од страна на роднини, самите жртви, па дури и на лекар. Од APAP не предизвикува директни нарушувања на ЦНС, кардиоваскуларниот и респираторниот систем, или метаболички нарушувања, во случај на појава на овие симптоми треба да се сомнева ефектите на другите лекови.

II фаза започнува со исчезнување на симптомите на гастроинтестинални и завршува субјективна појава на физички симптоми и лабораториски знаци на токсичност на црниот дроб, а понекогаш и на бубрезите. Првично, може да има привремен клиничко подобрување, но по околу 36 часа по администрација на APAP почнува зголемување на хепаталните ензими, билирубин и протромбинско време. Потоа, може да добиете на болка во горниот десен квадрант на абдоменот, како и зголемување на црниот дроб и нежност. И пријавени на развојот на панкреатитис. Олигурија може да се должи на дехидрација, директен токсичен ефект APAP a (акутна тубуларна некроза) или дисфункција на црниот дроб (хепаторенален синдром).

Во фазата III, кога има најголема нарушувања на функцијата на црниот дроб може да се појават гастроинтестинални симптоми и знаци на блага жолтица. Нивото на серумски glutamatoksaloatsetattransaminazy (SGOT) или аспартат аминотрансфераза (ACT) е често поголем од 10 000 IU / ml. Нивото на серумски glutamatpiruvattransaminazy (SGPT) или аланин аминотрансфераза (ALT) исто така може да надмине сто пати повисоки од нормалните. Ако antidotovaya терапија започне во рок од 16-24 часа по приемот APAP, тоа е можно да се заврши обновување, и покрај големиот пораст на ензимите на црниот дроб.

Фаза IV се карактеризира со прогресивна нормализација лабораториски маркери на бубрежната функции. Вообичаено, ова се случува на крајот на првата недела, но понекогаш многу подоцна, особено ако пациентот не примиле противотров. Хронична хепатална дисфункција не е обележано. По наплата, хистолошкиот преглед на примероци од биопсија на црниот дроб не се открие абнормалности во отсуство на претходно заболување на црниот дроб.

Мал процент на пациенти имаат ментална конфузија, ступор, кома и на крајот смрт поради фулминантна хепатална инсуфициенција. Со придружните знаци и симптоми вклучуваат хипогликемија, ренална инсуфициенција, ЕКГ промени укажува на оштетување на миокардот, жолтица и хеморагични манифестации. ниво на билирубин поголема од 4 mg / dl, протромбинско време, повеќе од два пати на стапката се поврзани со лоша прогноза.

Неодамна опишани бубрежен синдром хепатална интоксикација поради терапевтска администрација на ацетаминофен алкохоличари. Кај овие пациенти, по добивањето на висок терапевтски или малку поголеми дози од APAP (на историските податоци) за неколку дена се развие жолтица, коагулопатија и хипогликемија. За жал, лабораториски APAP признание не е примена. Имаше значително зголемување на нивото на серумски трансаминази (повеќе од 50 пати повисоки од нормалните), а висока фреквенција акутна тубуларна некроза (50%) и смрт (20-40%).

Врз основа на набљудувања, според кој хепатотоксичност APAP одговара резерва осиромашување на глутатионот кај пациентите и експериментални животни вбризгува со преголема доза на голем број на состојки за да се спречи намалување на глутатион и црниот дроб токсичност. Од глутатион, трипептид на постоење, не се лесно да навлезат во клетките, за истата цел биле проучувани и разни други соединенија структурно сличен на сулфхидрилните група.

Иако првиот успех се добиени при користење на цистеин и метионин најдобар лек на избор признати N-ацетилцистеин (NAC). Ја влезе во ќелијата, НАК се метаболизира до цистеин глутатион претходник. Сепак, точниот механизам со кој НАК спречува gepatotoksikoz е нејасно. Тоа може да дејствува со зголемување на маргина на глутатион директно врзување за токсични средно метаболит на APAP, или преку потиснување на формирањето на овој метаболит. Исто така е можно дека таа дејствува како предвесник на сулфат и го спречува сатурација на конјугација начин сулфат.

Спротивно на тоа, слаба корелација анамнестички податоци, проследено со заболување на црниот дроб, скрининг голема група на пациенти покажа поврзаност со плазма концентрации предозирање APAP прогноза gepatotoksikoza еден. Оваа зависност е прикажан во nomogram Rumack- Матеј. Таа се применува само во случаи на акутна администрација на лекот и за период од 4-24 часа по внесувањето. нивоа APAP мери во првите 4 часа по администрација (апсорпција и дистрибуција фази) не ги одразуваат концентрација ткиво на APAP и немаат предвидувачка вредност.

При извршување на терапија на одржување Фреквенција gepatotoksikoza (покачени трансаминази активност) кај пациенти кај кои нивото на APAP да изрече "веројатно интоксикација" на nomogram е 14-89% и 5-11% смртност. Има нејасни корелација растојание дефинирана помеѓу (повисока) на ниво на APAP и линијата nomograms врвот, а gepatotoksikoza ризик и смрт. Кога се користи gepatotoksikoza стапката NAK е 2-7%, кога терапијата со противотров започне во рок од 10 часа по приемот APAF- каде што смртноста е речиси нула. Кога НАК се применува во период од 10-16 часа по земањето на APAP, gepatotoksikoz се развива во околу 29% од случаите, но стапката на смртност блиску до нула. Ефикасноста antidotovoy терапија драматично се намали ако неговиот почеток во рок од 16 часа по земањето на APAP.

Според неколку истражувања, за време на третман по 16-24 часа по земањето на APAP gepatotoksikoza фреквенција е 53-62%, а стапката на смртност - околу 2%. На nomogram не е надвор од 24 часа, бидејќи третманот започна подоцна, очигледно е неефикасен.

Кај пациенти со ниво APAP nomogrammic во областа на "недостаток gepatotoksikoza" многу ретко се забележани абнормалности во црниот дроб fermentov- тие не треба лекување. Пациенти со нивоа APAP во зоната "потенцијален ризик" Тие имаат ниско ниво, но неизвесен ризик gepatotoksikoza. Таквите пациенти добиваат НАК третман во поглед на останатите несигурност и бидејќи дури и мали (и тоа е можно), грешка во лабораторија мерење и проценка на времето на дрога може да ги преместите на група на пациенти со "веројатно интоксикација".

Децата кои случајно проголта помалку од 140 мг / кг APAP може да се третира дома предвидени безусловна анамнестички податоци точноста и да се обезбеди правилно одржување. Ако се проголта помалку од 100 mg / kg на дрога, не е потребен третман. Пациентите кои се 100-140 mg / kg, препорачаната ipecac или активен јаглен кога помина од денот на приемот на најмалку 4 часа. Стабилна гастроинтестинални симптоми по индуцирана повраќање укажуваат на можно неточноста на анамнестички податоци. Бебињата со овие симптоми треба да се опише по третманот.

Децата кои проголта повеќе од 140 mg / kg на дрога, и возрасни кои се преземени повеќе од 7,5 g, и сите пациенти со намерно предозирање треба да се испита во една медицинска установа. Пациенти со предозирање покажува прочистување на стомакот, ако по овој инцидент не беше повеќе од 4 часа. Ако е поставено на исхрана, антихолинергични лекови или лекови, постапката за прочистување е погоден, и на некое подоцнежно време, бидејќи овие производи може да се намали подвижноста на желудникот и забави апсорпцијата на APAP. метод стомакот оптимален третман е непозната.

За разлика од претходните препораки очигледно прилично прифатлива во овој метод е воведувањето на активиран јаглерод (со лаксативен), заедно со индукција на повраќање и перење. Додека сируп од ipecac често се препорачува, некои експерти се противат на неговата употреба, бидејќи поради повраќање воведување одложување на активен јаглен покрај кумулативен ефект повраќање токсична доза APAP, ipecac и НАК (види. Подолу) може да доведе до неуспех и anacatharsis на телото ги апсорбира противотров. Гастрична лаважа користејќи широк дијаметар orogastralnoy цевка по можност во кома пациенти со мешани потрошувачка (лекови, храна и така натаму. Д.), но принудени воведување на лицата кои се свесни и не се склони да соработуваат не се препорачува поради ризикот од сериозни компликации како што се esophageal перфорација.

Активен јаглен adsorbs ефикасно APAP и може да се користи сам или во комбинација со ipecac или гастрична лаважа. Иако активен јаглен adsorbs и НАК, т. Е. Теоретски спречува неговата апсорпција, овој ефект очигледно не е клинички значаен. Сепак, поради недостаток на податоци е веројатно најдобро пред воведување на НАК ослободам од активен јаглен од желудникот или чекаат (1-2 часа), тој поминува во дуоденумот. Ако за забрзување на отстранување на неколку истовремено доби токсини се користи повеќе администрација на активен јаглен, јаглен и НАК доза може да се даде наизменично на секои 2 часа.

Крв за одредување на плазматските концентрации на APAP треба да се земе што е можно поскоро во периодот 4-24 часа по внесувањето. Од колориметриски анализи не секогаш обезбедуваат сигурни резултати, склопот на методи за определување на APAP е течна хроматографија под висок притисок, гасна хроматографија и ензимски имуно тест. ниво APAP наоѓа над долната линија на nomogram (зона на можни или веројатно токсичност), укажува на потребата за терапија НАК. Дури и ако последователно мерење на нивото на nomofaficheski оценети како не-токсични, се препорачува antidotovoy целосна текот на терапијата.

Ако нивото на APAP определување за било која причина, inconveniently, терапија на antidotovaya е врз основа на анамнестички податоци: добивањето на 140 mg / kg или повеќе деца 7.5g - возрасни. Терапијата може да биде укинат подоцна, ако ова ниво се дефинира како не-токсични во nomogram. Ако износот на APAP или своето време приемот е непознат, NAK е доделен кога нивото APAP над 8 g / ml. Вториот мерењето се врши на ниво APAP по 4 часа. Од плазма полу-живот на повеќе од 4 часа APAP следи gepatotoksikozom поврзани со полно работно време на третманот НАК е определен ако вториот утврдување на нивото APAP надминува половина од оригиналната вредност.

Пациенти со концентрација APAP одговара на потенцијална токсичност nomogram зони, рутински лабораториски студии спроведени, вклучувајќи одредување на амилаза, SGOT (ACT), SGPT (ALT), билирубин, протромбинско време, азот, уреа, креатинин, и анализа на урината. Овие студии мора да се повторува секојдневно, најмалку 3-4 дена или до целосна нормализација на овие индикатори. На крајот на antidotovoy терапија и задоволителна состојба на следење студии на пациентот може да се спроведе на амбулантско основа.

Кај пациентите кај кои црниот дроб или бубрезите токсичност, најчесто им помагаат во интензивни мерки на поддршка. Иако хемодијализа и хемоперфузија APAP во можност да го отстраните од плазма, тие се покажаа дека нема да измените на клиничкиот тек на APAP труење, па нивната употреба не се препорачува во овие случаи. Сепак, нивната имплементација е целисходно за корекција на метаболички нарушувања предизвикани од ренална или хепатална инсуфициенција. Кај пациенти со хепатална инсуфициенција professiruyuschey кои не реагираат на супортивна терапија, може да сметаат на трансплантација на црниот дроб.

НАК се дава орално во иницијална доза од 140 mg / kg, проследено со давање на дополнителни 17 дози од 70 mg / kg на секои четири часа. Оваа шема беше одобрен од страна на Федералната Агенција на САД за следење на квалитетот на храна, лекови и козметика (FDA) во 1985 година Г и поголеми таа не бара на информирана согласност на пациентот. НАК е достапен како раствор 20% (20 g / 100 ml, или 200 mg / ml) или 10% (10 g / 100 ml, или 100 mg / ml) ("Mukomist", Компанија Медовина Џонсон Labs). како "Mukomist" има офанзива мирис и вкус на расипани јајца, се разредува до 5% раствор лимонада или овошен сок (1: 3) за да се олесни орална администрација.

Најчестите несакани ефекти се гадење и повраќање. Ако се појави повраќање во текот на првиот час по добивањето на NAK, дозата треба да се повтори. Кога се повторува повраќање може да се промени решение разредувач беше ладен со мраз, се разредува тоа дури и повеќе, земајќи го полека во мали порции (наместо една голтка) или да се дава преку назогастрична сонда или дуоденален. Како успешно се користи и метоклопрамид (Raglan) антиеметици. НАК третман треба да се прекине однапред само во случај на хепатална енцефалопатија, кога товарот на амино киселина може да доведе до сериозни последици. Во други случаи, 18 дози на терапијата е доведена до крај.

Во Европа и Канада, за неколку години успешно се користи интравенски НАК, сепак, како рутинска терапија, овој метод се уште не е одобрен во САД. Сега САД се одржа клинички студии кои вклучуваат голем број на медицински центри. Интравенска доза шема NAK идентични орална администрација, но престанокот по 12-ти доза.

Ако орална администрација на НАК не може да не можат да бидат доставени до центарот се службено вклучени во студијата на интравенска НАК лекар може да препише Mukomist интравенски и медицинска установа (на пример, со активно гастроинтестинално крварење или истовремено земање на корозивни агенти) и пациентот. Сепак, со оглед на отсуството на пирогени во дрога не е загарантирана и тоа не се препорачува (производителот) за интравенска употреба, тоа е сега се бара информирана согласност.

Карл G. Linden, BG Rameka

Сподели на социјални мрежи: