Психологија и психотерапија диференцирани терапија за депресија и komoroidnoy патологија

Креирање psihotropnyhpreparatov otkrsho револуционерна фаза во развојот на психијатрија. Внесете основните студии на сеопфатна izucheniyupsihotropnyh средства се базира психофармакологија. Воведувањето на клиничката пракса на иновативни лекови vpervyeobespechilo ефективен третман на ментални болести.
Напредок во третманот на депресија, kotoroyposvyascheno оваа порака, има откривањето на првиот антидепресиви (timoanaleptikov).
Во 1957 и 1958 година. речиси истовремено беше obnaruzhenoantidepressivnoe ефект на две препарати: Дериват gidrazidaizonikotinovoy киселина, инхибитор на моноамин оксидаза - МАО (метаболизам ензим-обезбедување на Seroty Нина и норепинефрин во sinapticheskoyscheli) -iproniazida и трициклични соединение со структура - Tofranil (имипрамин). Така препарати не антидепресив активност izetih не беше предвидено во однапред. Iproniazid беше sintezirovankak аналог на анти-туберколоза дрога изонијазид и pervonachalnoprednaznachalsya за употреба во ТБ. Американски психијатри (Натан Клајн et al., 1958) не успеа да докаже дека "eyforiziruyuschee"дејството на лекот не е неговата apredstavlyaet несакано дејство е еден од ефикасни својства antidepressanta.Imipramin синтетизира како соединение коешто има структурна антипсихотици skhodstvos promazine и SG-hlorpromazi и Швајцарската psihiatrRoland Кун (1957) за прв пат покажа дека новиот лек, не obladayaneyrolepticheskim ефект ја подобрува пациенти вдлабнатини (Сл. [1]).
Треба да се нагласи дека елементи на случајноста што следеа со појавата на првите антидепресиви, не protivorechatpredstavleniyu на законите на развојот на психофармакологија blagodaryadostizheniyam биолошки, медицински и хемиски науки, opredelivshihk почетокот на 50-тите години на можноста за оваа нова гранка nauchnyhznany. Еден таков природен резултат на нејзиниот развој yavlyaetsyasozdanie по 30 години од модерната антидепресиви генерации.
Заслуга на експериментална студија на првиот странски farmakologicheskihsvoystv антидепресиви и синтеза originalnyhotechestvennyh агенти на оваа класа во Русија VNIKhFI припаѓа на тимот. Основач на оваа napravleniyayavlyaetsya проф. MDMashkovsky (Сл. [2]). Истото научно tsentrepri неговата директно учество синтетизира првиот obratimyyingibitor МАО тип А - pirazidol и голем број на други оригинални otechestvennyhpreparatov.
Голем придонес во проучувањето на проблемот на нарушувања психо-farmakoterapiidepressivnyh имаат домашно психијатри. Razrabotkateoreticheskih пристапи кон анализа на психопатологија и третманот на депресија, воведувањето на антидепресиви во клиничката пракса поврзани со deyatelnostyutakogo исклучително лекарот како акад. AV.Snezhnevsky и takzhes имиња проф. G.Ya.Avrutskogo и други истражувачи.

Сл. [3] predstavlenasistematika антидепресиви се користи за третман не е tolkoaffektivnyh но, исто така, анксиозни фобија и други psihicheskihrasstroystv. Лекови од оваа класа се наоѓа на генерација: Јас -Traditional генерација, "класичен" антидепресиви, dosih е референца во компаративна issledovaniy-втора серија на слики на современи антидепресиви кои припаѓаат на II и следните генерации.
За разлика од антидепресиви генерација Јас, Ти-moanaleptikivtorogo и последователните генерации се развие земајќи ги предвид sovremennyhneyrobi-ologicheskih хипотеза според која основа depressiylezhat нарушувања во синаптичките пренос. Од светлината etihgipotez клучните патогени механизми на депресија svyazyvayuts функционален дефицит serotoninergiches резервирана и сложени disregulyatsieynoradrenergiches резервирана системи синтетизира антидепресиви, izbiratelnoi ефикасно влијание на овие системи. Овие sootvetstvennoprinadlezhat: stimulyatoryobratnogo и селективни инхибитори на повторно одземање на селективен серотонински (SSOZS и SSRIs), селективна норепинефрин blokatoryobratnogo (SBOZN). Со timoanaleptikam, okazyvayuschimsvoe терапевтски ефект со потенцирање sinapticheskoyperedachi во овие две невротрансмитер системи, на подготовките"двојно дејство"Како што се нарекуваат, се selektivnyeingibitory МАО тип А - Рима-А, како и SIOZSiN и NaSSAs.

Сл. [4] не nuzhdaetsyav коментари - ја прикажува просечната дневна доза на антидепресиви.
Осврнувајќи се на дискусијата на Сл. [5], тоа е важно да се потсетиме дека основана во 1965 година P.Kilholtsem клинички klassifikatsiyaantidepressantov, што значи дека класата ranzhiruyutsyav во зависност од тежината на стимулирање или CE-датив svoystvv цел на растечки или опаѓачки редослед, не ја изгуби својата вредност за денес.
Ако ние се сврти кон подоцна систематизација-yamantidepressantov, особено на еден од нив, predstavlennoyavtorom статии "Прирачник за психијатрија" ед. AV.Snezhnevskogoi репродуцира во оваа бројка, земајќи ги во предвид timoanaleptkovsovremennyh генерации клиничките акција, тоа е лесно да се види во следните. Во споредба со kontinuumomP.Kilholtsa укажуваат клинички дистрибуција svoystvantidepressantov помеѓу двата пола: стимулирање - седатив-nyyeffekt, во неговиот центар стојат лекови со sbalansirovannymdeystviem.

Тоа е лесно да се види дека во повеќето други од групата водичи направени со децении posledniedva, остана слични пристапи за таксономијата antidepressantov.Tem Сепак, како што е прикажано од страна на клиничко искуство namiv последниве години и се совпаѓа со податоците од меѓународни студии, изборот на антидепресиви треба да се смета не само svoystvapreparata ( спектар психотропни активност), но, исто така, особено psihopatologicheskoystruktury депресии.
Од традиционалните потребата овој [гледна точка sistematizatsiiantidepressantov да се разјаснат. За да ја видите ова, сметаат сл. [6].

Таа претставува мета sravnitelnoyeffektivnosti антидепресиви на различни групи во типичен (од витално значење) депресии. Можете да видите дека овој тренд линија комбинирање doliresponderov во секоја од испитуваните групи на антидепресиви - kaktraditsionnyh, TT ТА, и модерен - SNRI-, SSRI, SSOZS, е на исто ниво и не се открие statisticheskidostovernyh Разликата во овие случаи. Ова значи дека кога tipichnyhdepressiyah најефикасен антидепресиви. Preparatovzavisit избор првенствено на сериозноста на состојбата.

Сл. [7] покажува дека критериуми антидепресиви селекција се определува со неговата тежина во типичен депресија vomnogom. Во тешки, акутни ситуации каде што е потребно моќен психо-тропски ефектот е прикажано TCA (amitripti-Линг, Anafranil, имипрамин). Таквите можности predpochtitelnostopredelyaetsya веќе во раните фази lecheniyaintensivnoy терапија со парентерална (интрамускулно, vnutrivennogokapelnogo) администрација психотропни-ција средства.
Една поинаква стратегија се користи во третманот на depressiysredney гравитацијата и светлина. Лекови на избор во такви sluchayahyavlyayutsya антидепресиви II и идните генерации, додека TTsAnaznachayutsya само кога знаци rezis-tentnosti.
Значи, поблиску структура на депресија на типичен, толку е поголема веројатноста дека ефективна би било antidepressantpri предмет на нејзината примена во соодветни дози и vvedeniyas избор патот, земајќи ги во предвид тежината, индивидуална толеранција, pobochnyheffektov и други. Овие дополнителни критериуми при terapiiumerenno изрази и блага депресија особено е важно да се земат предвид, што е прикажано на сл. [8].
На ефикасноста на терапијата зависи од тоа дали назначувањето на дрога лекар е свесна за нејзината вкупна својства, како што се влијанието на тежина tela.Esli еден пациент кој изгуби тежина драстично депресивни, pokazanaterapiya антидепресиви, кои придонесуваат за зголемување на телесната тежина (на пример, TCAs), а другата во која зголемувањето на масата telamozhet одржување депресивни проблеми телесна попреченост треба да назначи препарати без да влијае на апетитот (на пример SSOZS).
Познато е дека земањето SSRIs може soprovozhdatsyaseksualnymi дисфункција - тие откриени речиси 45% од пациентите, а SIOZSiN или NaSSAs овие несакани дејства neobladayut.
Се важни и како индивидуални критериуми што се возраста на пациентот, egotolerantnost да psy-hotropnym значи.
Сл. [9] покажува типолошки дијаграм на него типичен (од витално значење) депресија изгледа центар се наоѓа vokrugkotorogo други embodiments, mnozhestvoatipichnyh формирање депресии. Тоа не е изненадувачки, бидејќи во филмот tipichnoydepressii постојат знаци на двете позитивни (тага, вознемиреност, психомоторна инхибиција, идејата за инфериорност) и негативниот (анхедонија, депресија devitalization) affek-ciency. Кога etomsobstvenno афективно растројство е примарна и сите ostalnyesostavlyayuschie како опсесивно или налудничави идеи yavlyayutsyaproizvodnym депресија кои произлегуваат од него, а како што е развојот на намалување podvergayutsyaobratnomu. Тоа е причината зошто сите антидепресиви помогне.
Ситуацијата е поинаква со атипична депресија. Сл. [9] формирање на koltsorazdeleno испрекинатата линија во два дела. На врвот на депресија светлина кутија pomeschenyte (A), кои се формираат со менување sobstvennodepressivnyh нарушувања. Сликата на овие држави preobladayutyavleniya негативни affectivity: апатија, слабост, psihicheskayaanesteziya.
Во темно поле (Б) се разликуваат: Б1 - депресија формирана од страна на нагласување на аудио-Ligatne sostavlyayuschihaffektivnogo синдром: анксиозност, хипохондрични, samoistyazayuschayadepressiya- Б2 - депресија во која има prisoedineniek gipotimii психопатологија не-афективно регистри: депресија со опсесии, со илузии, со хистерични нарушувања.
Јасно е дека третманот на атипична depressiysituatsiya со изборот на лекови значително uslozhnyaetsya- во овие случаи е неопходно употреба на антидепресиви со селективен психотропни активност.
Е прикажано на сл. [10] antidepressantovv дистрибуција според типологијата на депресија одразува принципите vyboraterapii: типичен депресија покажува сите атипични антидепресиви, кога е потребно диференцирани selektivnostiispolzuemyh пристап оглед значи.
Кога депресијата со доминација на негативни аф-fektivnostipredpochtitelny лекови со селективен aktiviruyuschimdeystviem: ССРИ - флуоксетин и tsitalopram- Рима-А -pirazidol, moklobemid- SIOZSiN - милнаципран.
Во афективни пореметувања се случуваат strevogoy, опсесии, хистерија, хипохондрични и drugimirasstroystvami што е прикажано sedativnymeffektom селективен антидепресиви: SSRIs од - флувоксамин, пароксетин, sertralin- SSOZS- tianeptin- SBOZN - mianse-rin- NaSSA - миртазапин.
При изборот на методот на третман, важно е да се земе предвид она што следните околности. Депресивни состојби, особено атипични форми избришани, може да се формира drugimipsihopatologicheskimi коморбидни пореметувања.
А дискусијата на овие односи претходи сл. [11].
Коморбидни односи во овие случаи podrazdelyayutsyana три вида: абсорбента, sinergich-ција и автономна.
Во првиот тип psihopatologicheskihryadov други нарушувања (анксиозност, опсесии, заблуди и само-забелешката samoobvineniyai al.) Се дел gipotimii (типично депресија) .Poskolku, како што веќе рековме, овој вид на коморбидни rasstroystvaredutsiruyutsya -со најмалку афективно rasstroystvotpadaet обратна развој и потребата од користење на психотропни значи deystviekotoryh надминува можностите timoanaleptikov. режим Lechenieprovoditsya монотерапија антидепресиви.
синергетски видот otrazhaetprisoedinenie коморбидитет на депресија релативно независни, но obnaruzhivayuschihaffinitet на афективни пореметувања психопатолошки формации (хипохондрични фобии, заблуди на вина, итн.) Lechenieprovoditsya или антидепресиви изборни protivotrevozhnymdeystviem или антидепресивни во комбинација со атипични trankvilizatoramiili neyrolepti Ками (сулпирид, рисперидон, оланзапин, et al.).
кога коморбидитет автономни realizuetsyavzaimodeystvie депресија и потполно независен од нив rasstroystvaffektivnyh регистри (нечистотија-страв, закани фобија екстракорпорална, заблуди, nekontruentnye влијае). Сликата depressiykomorbidnye ваквите нарушувања како независни како affektivnayasostavlyayuschaya синдром. Во овие случаи покажува предвидување комбинација kombinirovannoyterapii стратегија со антидепресиви trankvilizatoramii антипсихотици.
Меѓутоа, секој лекар, да има минимум депресија opytraboty во клиника, очигледно е дека дури и ако pravilnomvybore режими ние не секогаш се polozhitelnyyeffekt.
Е прикажано на сл. [12] osnovanyna Податоците оценување на ефикасноста на третманот со различни антидепресиви porezultatam плацебо-контролирани студии, Rui. услови за лекување provodilosv општа медицинска мрежа, каде што, се разбира, повеќе nablyudayutsyanaibolee благи форми на депресија. Сепак, само 50-63% bolnyhmozhno припишува на responders, а остатокот да се постигне polozhitelnogoeffekta не успее. Покрај тоа, употребата на модерните antidepressantovne многу важно да се оптимизира третман резултати.
Ова го покренува две поврзани прашања: Кои се факторите поврзани со отпорност на терапија antidepressantamii како да се надмине тоа? Во заклучок, да се свртиме кон otvetamna овие прашања [13].
Двете најзначајни terapevticheskoyrezistentnosti фактори поврзани со негативните трендови zalozhennymiv во текот на повеќето депресија, а депресивна болест како eeoboznachayut некои современи научници. Тоа е, прво, со тенденција да hronifi-katsii - на подолг депресија, mensheshansov постигне позитивен одговор на терапијата. Второ tendentsiyasvyazana со повторливи афективно растројство -Што текот на големи депресивни епизоди носи пациентот, на повисок ризик dlyanego биде не-одговор на третманот.
Терапевтскиот rezistentnosti- следниот фактор клинички атипија depressii.V ако нарушување се јавува со доминација negativnoyaffektivnosti може да се предвиди неговата отпорност на psihotropnymsredstvam.
Конечно, терапевтски прогноза uhudshaetsyapri комбинација на депресија со соматски или други (не-афективно) ментална болест.
Совладување на отпор одржа "предадоа малку од малку чекор" а тоа вклучува серија на последователни настани кои имаат свој систем, алгоритам (сл. [14]).
Во првата фаза на ремисија е можно да се постигне putemispolzovaniya разлики во механизмот на дејство на антидепресивни лекови.
Во втората фаза се претпоставува kombinirovannoeispolzovanie интероперабилни антидепресиви sovremennyhgeneratsiy- на третиот чекор за еден од нив се приклучи TCAsили SBOZN- четвртиот - psihotropnyesredstva други класи (анксиолитици, антипсихотици).
Ако ниту еден од овие чекори vsezhe простување не се случи, тоа е потребно да се зголеми kombinirovannoyterapii ефект преку интравенска инфузија psihotropnyhsredstv (петти чекор).
Во случајот наведен terapevticheskiestrategii не е успешно, постои можност да се постигне тоа, ispolzuyanaibolee моќни на сите биолошки ефекти, електроконвулзивна терапија се користи денес.