Срцева тампонада, знаци, симптоми, третманот, причини

Во моментов, овој концепт е значително проширена. Секое зголемување на притисокот во перикардијалниот празнина, ограничување на активноста на срцето, се нарекува срцева тампонада.

Акумулација ексудат во перикардијалниот шуплина доведува до зголемување на притисокот во нив и компресија на коморите од срцето, и повремено да дијастолен колапс. Со помал притисок во преткоморите во првиот чекор постои нагло влошување на пополнување на нивните. Во сите комори на срцето се намалува дијастолниот полнење, што води до зголемен венски притисок и намалување на ударниот волумен. Сепак, срцева излез за долго време останува речиси нормално на сметка на дополнителната тахикардија.

Срцевата тампонада често се развива во неопластични и туберкулозен перикардитис и значително помалку во вирусна.

При оценувањето на состојбата на лекар на пациентот е важно да се учат инструментални и лабораториските параметри, се фокусира на знаци на зголемен венски притисок, парадоксален пулс, итн Важно е да не се пропушти некои работи.

1. При собирањето на медицинска историја треба да ги идентификуваат клинички симптоми на акутен перикардитис, нивното присуство ја зголемува веројатноста од вирусно потекло на болеста.
2. Обрни внимание на отчукувањата на срцето. Промена типичен тампонада, тахикардија, брадикардија, срцето на - крајно неповолни симптом кој бара итна перикардиоцентеза.
3. Скратен здив, респираторната фреквенција поголема од 25 минута со кардиоторакална индекс поголем од 50% и нема фокусна промени во белодробниот паренхим - лош прогностички знак.
4. Стапка на времетраењето на воздух и други знаци на зголемен притисок во перикардијалната шуплина. Во проучувањето овој феномен се должи на ниво на Д-димери беше откриено дека кога голем обем на ексудат (несовпаѓање перикардна летоци >20 mm во дијастола) за 7 дена на ниво на D-димер значително се зголеми, што укажува на зголемена веројатност на длабока венска тромбоза нога и белодробна емболија. Набљудување за 18 месеци во 37 пациенти со ексудативен перикардитис (дебелина ehonegativnoe слој во дијастола помалку од 10 mm) и 13 пациенти со ehonegativnoe слој со дебелина од 10-20 mm во дијастола покажал дека 3 пациенти во првата група и 4 пациенти во втората група, односно, 8,1 и 30,7%, имаше белодробна емболија.

Анализа на податоци инструментална испитување, препорачливо е да се обрне внимание на:

• заби на амплитудата на ЕКГ е обратно пропорционална со волумен на течност во перикардијалниот шуплина;
• присуство (или отсуство) на дијастолен колапс на десната преткомора и предниот ѕид на десната комора индиректно укажува на вредноста на притисокот во перикардијалниот шуплина;
• присуство на дилатација на долната шуплива вена (отсуство на нејзиниот колапс на инспирација).

Во клиничката пракса, откривање на течности во перикардијалниот празнина не е проблематична карактер. пациентот тактики за управување во присуство на индикациите за пункција познати. Ниво на тешкотија се пациенти со мал волумен на течност во перикардот (перикардна летоци дивергенција на помалку од 10 mm во дијастола) на. Ако пациентот со перикардна ексудат се анамнестички индикации клиника акутен перикардитис, третман се врши од страна на стандардна процедура со користење на НСАИЛ и колхицин. Сепак, доста често има пациенти кои случајно се откри на течности во перикардијалниот празнина. Како по правило, тие не се жалат на недостаток на здив, болка, и не се чувствуваат болни. не можат да се направи внимателна историја на симптоми на акутен перикардитис, и клинички и лабораториски студии не успеаја да се открие туберкулоза или рак.

А рандомизирана студија на оптимално клиничкиот менаџмент во такви случаи. Студијата се вклучени 29 пациенти на возраст од 43,7 + 11,2 години, кој откри течности во перикардијалниот празнина, 14 од нив само гледав. На секои 4 недели за да ги извршуваат ехокардиографија, определува нивото на NRW, D-димер, фибриноген. Во втората група од 15 пациенти отворени третман со анти-инфламаторни лекови. Пациенти со парни броеви во секоја група доби симвастатин 20 mg на ден. Појдовна основа на вкупниот холестерол, LDL и TG не беше одлучувачки. Сите пациенти се означени покачени нивоа на CRP (>5 mg / l). времетраење на терапијата е 12 недели. Поради pleiotropic антиинфламаторно дејство на статин намали нивото на CRP и забележани тенденција да се намалува во дебелина ehonegativnoe простор дијастола. Кандидат за управување не доведе до значително намалување на обемот на течност во перикардот и беше полошо од третманот на анти-инфламаторни лекови. Тоа беше најефикасен третмани кои се комбинираат за анти-инфламаторни лекови и статини. Ехокардиографијата контрола на 12 месеци, изведена во 23 пациенти покажал дека ehonegativnoe простор зачувани во 3 од 6 пациенти првата подгрупа (слој дебелина 2.1 ± 1.1 mm) 1 пациент од 5 во втората подгрупа (слој дебелина 1,5 mm) 1 пациент од 6 во третиот подгрупа (слој со дебелина од 1,9 mm) и ниту еден пациент 6 во четвртиот подгрупа.

Така, тактиката на активен третман е поефективна.

Сериозен проблем - на хемодинамска промени кај пациенти за време на евакуацијата на течност. Високата стапка на течност евакуација често доведува до постојани хипотензија. Јасни насоки, брзината со која треба да се направи евакуација не постои. Досегашното искуство покажува дека евакуацијата на околу 1 литар течност мора да се врши најмалку 30-40 минути. Со таква стапка евакуација означени хипотензија во 4 од 17 пациенти. Дури и ако режим со голема брзина на ексудат евакуација приближно секој петти пациентот развива упорна хипотензија. Оваа состојба бара воведување на пресорниот амини и гликозиди. Хипотензија се чуваат до 3-5 дена. Овие промени во крвниот притисок поттикна некои да се испита хемодинамски параметри кај пациенти по перикардиоцентеза. Студирал на притисок во десниот атриум, на ниво на мозокот натриуретичен пептид, LVEF и притисокот во пулмонална артерија. Констатирано е дека веднаш по пункција и перикардна ексудат евакуација (околу 1,0 L) исфрлање дел намалува или останува без суштинско значење динамика, притисокот во шуплината на десната преткомора и белодробна артерија не се промени значително. Нивото на мозочен натриуретичен пептид понекогаш дури и се зголемува. Зголемувањето на исфрлање дел, намалување на нивото на притисокот во шуплините на срцето и мозокот нивоа на натриуретичен пептид е забележан од 4-5-от ден и тие се автентични од страна на 7-10-ти ден.

Недостатокот на непосредна позитивни промени во евакуација на голем волумен на течност е необјаснива. Се верува дека, од една страна, постои нагло зголемување на обемот на сите комори на срцето. Во овој случај, несразмерно зголемува товарот на десната срцева должи на зголемување на венскиот прилив. Сепак, овие хемодинамска промени забележани кај пациенти без значителна периферен едем. Од друга страна, може да се претпостави дека постои аналоген на компартман синдром. Напречно-пругастите мускулната функција во синдромот на компресија не се врати веднаш по престанувањето на компресија се должи на влошување на микроциркулацијата. Потврда за ова - означени со мало зголемување на тропонин I, ниво на норадреналинот, ангиотензин II кај пациенти по евакуација на голем волумен на течност. Има само еден доказ за недостаток на брз позитивната динамика на ниво на мозочните натриуретичен пептид по перикардиоцентеза.

Така, останува прашањето како управувањето на пациентите со мал волумен на течност во перикардот, и со силна обемот на ексудат. Очигледно е дека само евакуација на течноста не е доволно. Во првите 3-7 дена се потребни за следење хемодинамска и поддршка на дрога.

Таа се развива кога перикардна ефузија е хемодинамиски значајна срцева компресија. Манифестации зависат од стапката на акумулација на течност во перикардот. Акутна тампонада може да се случи ако 100-200 ml се акумулира во релативно цврсти перикардот. Хронична акумулација во перикардијалниот до 1000 ml течност не предизвикува клинички тампонада.

На причини за срцева тампонада

акутна тампонада

• Повреда на срцето.
• јатрогениот:

1. По кардиохирургија.
2. По катетеризација на срце шуплини.
3. По шеташе / електрофизиолошките студии.

• Разгледуваа аортна аневризма.
• Спонтани крварења:

1. Антикоагулантна терапија.
2. Уремија.
3. Тромбоцитопенија.

• срцева руптура по инфаркт.

"Субакутна" тампонада

• Малигните неоплазми.
• Идиопатски перикардитис.
• Уремија.
• инфекции:

1. Бактериски.
2. Туберкулоза.

• Зрачење.
• Хипотироидизам.
• По pericardiotomy.
• Системски лупус еритематозус.

Симптоми и знаци на срцева тампонада

• Се чини дека, како по правило, или срцев удар (обично електромеханичка дисоцијација) или хипотензија со конфузија, ступор, шок.
• Пациентите кои имаат срцева тампонада се развива бавно, често се карактеризира со знаци на акутна болест, но тоа не е критична:

1. Скратен здив, поминува во кислород глад сам.
2. А историјата на пред непријатност во градите.
3. Симптоми компресија на соседните тела на голем волумен на ексудат (на пример, дисфагија, кашлица, или hiccup disfeniya).
4. Симптомите на главната болест.
5. Асимптоматска развој тампонада е придружена со компликации како што се бубрежна инсуфициенција, хепатална исхемија и / или исхемија, мезентерична и абдоминална плетеницата.

Важни физички знаци

• Повеќето податоците од анкетата се неспецифични:
• Тахикардија (освен за хипотироидизам и уремија).
• Хипотензија (со или без шок) со ortostaticheskoi хипотензија.
• Зголемен венски пулс (често повеќе од 10 см) со значително намалување на систолниот бран, но без намалување на дијастолниот бранови имаат. Кога венски пулс е видлива и останува статична или се зголемува со вдишување, тоа укажува на истовремена компресија на перикардот (Kussmaul симптом).
• Аускултација открива пригушени тонови срцето. Понекогаш auscultated перикардна триење, што покажува дека мала количина на излив.
• Проверете дали парадоксален пулс (намалување срцето палпација и систолниот крвен притисок за повеќе од 10 единици на вдишување). Функција може да биде толку тешка што отчукувањата на срцето и Korotkoff на целосно изгубени за време на вдишувањето. Парадоксално пулсот се мери со камертон манжетни или артериски катетер, ако тој претходно инсталиран. Други состојби кои предизвикуваат парадоксален пулс вклучуваат акутна хипотензија, опструктивна болест на дишните патишта, и белодробна емболија.
• Други карактеристики fizikapnye: акроцијанози (уши, нос), брзо дишење, хепатомегалија и симптоми од главните болести предизвикани ekksudativny процес.

Причини за хипотензија и зголемување на венскиот пулс

• Срцевата тампонада.
• Констриктивен перикардитис.
• Рестриктивен перикардитис.
• Тешка бивентрикуларен неуспех.
• Десно вентрикуларна инфаркт.
• Белодробна емболија.
• Тензија пневмоторакс.
• Статус астматикус.
• Малигни опструкција на горната шуплива вена и сепса (на пример, лимфом).

 Срцевата тампонада: третман стратегија

Срцевата тампонада треба да се посомневаме кај пациенти со хипотензија, зголемен пулс организации, го намалува крвниот притисок, тахикардија и тахипнеа (во отсуство на промени во белите дробови), парадоксален пулс, особено во присуство на предиспонирачки фактори.

истражувачки методи

• Радиографија: големината на срцето не може да биде различна од нормата (на пример, акутна hemopericardium по срцев повреда). Кога течност се акумулира во перикардијалниот полека (>250 mL), срцева сенка се проширува и станува сферични конфигурација. Обемот на ексудат не е во корелација со степенот на хемодинамски нарушувања. Понекогаш, постојат знаци на белодробен едем.
• ЕКГ: нормално откриени синус тахикардија, низок напон ORS комплекси и променлива промени во ST-сегмент. Во случај на значителни излив електрично алтерирање случува срцевиот ритам морфологија QRS комплекси варира со секоја наредна срцева контракција поради промените во позиција поради течност во срцето торба.
• Ехокардиографијата: потврдува присуството на перикардна ефузија. Дијагноза "тампонада" има клиничко значење. Ултрасонографски знаци дека тампонада вклучуваат распаѓање срцето комората за време на дијастола (десната преткомора и комора, Ставање на десниот вентрикуларен излезен тракт) - значителни флуктуации на протокот на крв низ дупката продолжен затвори долната шуплива вена чиј дијаметар варира поради дишење или нема промена .
• Секогаш кога е можно снимен крива менува централниот венски притисок, кој се карактеризира со значително намалување во отсуство на x и y бран намалување бран.

спроведување на тактика

• По потврдување на дијагнозата врши следните активности.
• Во подготовка за дренажа на перикардот на поддршка на пациентот привремено циркулација користење на интравенозна инфузија честичките (500-100 ml веднаш) и да започне администрирање инотропи (на пример, епинефрин).
• Кај пациенти со соодветно ниво на крвниот притисок се врши со претпазливост системска вазодилатација хидралазин или нитропрусид инфузиона терапија на позадина (носивост), која придонесува за зголемување на срцевата работа. Методот не е погодна за широк спектар на апликации, бидејќи тоа може да доведе до сериозни влошување.
• Перикардна веднаш пробиен под ултразвук или флуороскопија. Во случај на кардиоваскуларен колапс пункција веднаш се врши без визуелизација.
• Хируршка дренажа прикажан ако потекнува излив поради траума.
• Интубација и вентилација со позитивен притисок треба да се избегнува од срцевиот минутен волумен се намалува.
• Во случај на срцева компресија апсењето на градите на пациентот е од мало значење, или само по себе не го прави тоа, како што не постои простор за дополнителни срцевото полнење
• Пациентите со уремија и хемодијализа е потребно.
• Се утврди причината на изливот. Перикардна течност се испраќаат за цитолошки, микробиолошки студии (вклучувајќи ги и Mycobacterium tuberculosis), доколку е потребно, се утврди нивото на хемоглобин, гликоза и амилаза.

Понатаму третманот зависи од причината.

посебни случаи

1. Рекурентни перикардна ефузија. Се бара политика за третман ревизија или служи како основа за формирање на хируршка дренажа дупки или во перикардот на perikardektomii.
2. Тампонада, низок притисок поврзани со дехидрација. Венски пулс не се зголемува, притисокот во десната преткомора нормално тампонада предизвикува мала количина на перикардна ефузија.

• Хемодинамиката на пациентот реагира добро на интравенозна инфузија течности.
• Кога јачината значајни метеж излив се врши дренажа.