Дијабетична нефропатија, фаза третман, симптоми, знаци, причини

На ризик од развој на дијабетична нефропатија се совпаѓа со T1DM и T2DM. Епидемиологија на дијабетичната нефропатија е најдобро да се изучува со дијабетес тип 1, затоа што доволно точно познати на почетокот на дијабетес. Микроалбуминурија се јавува во 20-30% од пациентите по 15 години, протокот на T1D. Започнете со очигледни знаци на нефропатија забележани во 10-15 години по почетокот на тип 1 дијабетес. Кај пациенти без протеинурија, нефропатија може да се развие во 20-25 години, иако во овој случај на ризик од неговиот развој е ниска и изнесува 1% годишно.

Во DM2 фреквенцијата на микроалбуминурија (30-300 мг / ден) по 10 години на болеста е 25%, а macroalbuminuria (>300 mg / d) - 5%.

Симптоми и знаци на дијабетична нефропатија

Клинички дијагностички индикатор на дијабетична нефропатија е протеинурија / микроалбуминурија кај пациент со дијабетес. Тоа е, во клиничката пракса за дијагноза на дијабетичната нефропатија е албуминурија доволно истражувања. Исто микроалбуминурија и протеинурија и нефротски изолирани ниво екскреција на протеини: > 3500 mg / g креатинин, или > 3500 mg / ден, или > 2500 mg / мин.

Значи, од погоре, изградбата на клиничката дијагноза на логиката во овој случај е како што следува. Ако пациентот има дијабетес се открие било какви знаци на хронична ХББ болести на бубрезите, тогаш тоа, но ако тоа се открие микроалбуминурија / протеинурија, дијагнозата на ХББ е во комбинација со дијагноза на дијабетична нефропатија. И во обратна насока: ако постои дијабетична микроалбуминурија / протеинурија, и тогаш тој не треба дијабетична нефропатија, и само со ХББ, ако постојат други, освен за протеинурија, знаци на хронична бубрежна болест.

Понатаму, кога била откриена лабораторија на пациентот или инструментална дијагностички симптоми на ХББ, се определи степенот на ренална дисфункција, со користење на конвенционални фази на ХББ класификација на гломеруларна филтрација (GFR). Во некои случаи GFR повреда може да биде прв, а понекогаш и само дијагностика на ХББ, како што лесно може да се пресметува во согласност со рутинско мерење на креатинин во крвта која на пациентот со дијабетес е под истрага во планираниот начин, особено на прием (види. Формули подолу) .

Се намалува со прогресија на ХББ стапка на гломеруларна филтрација (GFR) е поделена во 5 чекори почнувајќи од 90 ml / min / (1,73 квадратни М. прелив тело ..) и потоа со чекор од 30 до чекор III и чекор 15 - со III кон последните, V фаза.

GFR може да се пресметува од страна на разни методи:

• Cockcroft-Gault (да се доведе до стандарден површината на телото на 1,73 m²)

GFR (ml / min) = {[88 x (140 - возраст) x тежина (кг)] / (72 x серумски креатинин (mol / l)} x 0.85 (жени)

Пример (женски 55 години, тежина 76 кг, креатинин од 90 mmol / l):

GFR = {[88 x (140 - 55) x 76] / (72 x 90)} x 0.85 = 76 ml / min;

• MDRD со формулата

GFR (ml / min / 1.73 m²) = 186 x (серумски креатинин во mg%) 1L54h (возраст)^-0,203 x 0,742 (за жени).

Бидејќи не постои дијабетична нефропатија фази на бубрежно оштетување, тогаш дијагнозата е секогаш придружено со дијагноза на ХББ фази I-IV. Со оглед на горенаведеното, и во согласност со руски стандарди имаат дијабетес пациент кој снимено или микроалбуминурија, протеинурија, дијагностицирани дијабетична нефропатија (DN). Во овој случај, пациент со DN треба да биде потврдена од страна на функционална фаза на ХББ, по што сите дијагнози МПП е поделена во две групи:

• дијабетска нефропатија, микроалбуминурија фаза ХББ I (II, III или IV);
• дијабетска нефропатија, протеинурија фаза ХББ II (III или IV);
• дијабетска нефропатија, хронична бубрежна инсуфициенција (azotvydelitelnaya оштетена бубрежна функција).

Кога пациентот не микроалбуминурија / протеинурија, тогаш дијагнозата на дијабетична нефропатија, тоа ќе не чини. Во најновите меѓународни препораки укажуваат на тоа дека дијагнозата на дијабетична нефропатија може да се инсталира кај пациенти со дијабетес, кога ГФР < 60 мл/ мин/1,73 м² (III погоре чекор) и други од дијабетес, предизвикува бубрежна повреда не е откриена.

Резултатот може да се формулираат и таква дијагноза:

• дијабетска нефропатија, ХББ III (IV или V).

Микроалбуминурија фреквенција се движи од 7 до 22% со дијабетес тип 1 и од 6,5 до 42% со тип 2 дијабетес во согласност со популација. Динамиката на микроалбуминурија да macroalbuminuria фаза е независен фактор на ризик за прогресија на ХББ и намалување SKF- микроалбуминурија по себе е поврзана со зголемен ризик од кардиоваскуларен морбидитет и морталитет. Во овој контекст препорачува скрининг за микроалбуминурија и стапка на гломеруларна филтрација кај сите пациенти со дијабетес тип 1, во рок од 5 години по појавата на дијабетес, а потоа еднаш годишно, и кај пациенти со дијабетес тип 2 - веднаш после дијагнозата и потоа еднаш годишно.

хистопатолошки промени

Три класи на хистопатолошки промени карактеризираат дијабетична нефропатија:

1. гломерулосклероза;
2. структурни промени во крвните садови, особено артериоли;
3. tubulointestinalnoe пораз.

Патолошки промени во гломеруларниот мезангиум како продолжување и задебелување на базалната мембрана, се повеќето типични морфолошки знаци на дијабетична нефропатија и причина дифузна склероза вкупно гломерулот. Tubulointestinalnye патолошки промени крши калиум хидроген јонски секреција и на тој предизвикува некои метаболички ацидоза и хиперкалемија придружни бубрежно оштетување во дијабетес.

"Nondiabetic" нефропатија кај пациенти со дијабетес

Варијабилноста во сериозноста на дијабетес тип 1 и хетерогената природа на патофизиологијата на дијабетес тип 2 укажува на тоа дека во сите случаи тоа се должи на откривање на микроалбуминурија е специфичен само до дијабетична бубрежна болест. На пример, идентификувани кај пациенти со ново дијагностицирани со дијабетес микроалбуминурија бара тоа се разликува со nondiabetic бубрезите лезии ( "nondiabetic" нефропатија), како што е наведено директна врска меѓу времетраењето на дијабетес и развојот на дијабетична нефропатија, особено во тип 1 дијабетес.

Кај пациенти со дијабетес тип 1 со дијабетична нефропатија е скоро секогаш се забележани други знаци на микроангиопатија, ретинопатија, а особено. Во отсуство на ретинопатија, особено во однос на позадината на macroalbuminuria, постои можност за алтернативна дијагноза на дијабетичната нефропатија. Во DM2 дијабетична нефропатија не мора да е во комбинација со ретинопатија - околу 40% од пациентите со тип 2 дијабетес потврдена со биопсија дијабетична нефропатија не се открие ретинопатија. Можете да наведете листа на клинички состојби за кои треба да бидат насочени да се погледне на пациентот, освен дијабетична нефропатија, причината за ХББ:

• Не ретинопатија;
• брзо паѓа GFR;
• брзо зголемување на протеинурија или нефротски синдром;
• Развој на протеинурија до 5-годишниот период на болеста (повеќе сигурен показател кога LED1);
• огноотпорни хипертензија;
• знаци на воспаление на уринарниот седимент, или црвени крвни клетки;
• симптоми на други системски заболувања;
• >30% намалување на GFR рок од 3-4 месеци по започнувањето на третманот со АКЕ инхибитори.

Причини за дијабетична нефропатија

Дијабетична нефропатија влијае, до 35% од пациентите со T1D и 30-40% од пациентите со тип 2 дијабетес. Зошто само некои пациенти се развие оваа патологија - е непознато.

На почетокот на дијабетес кај сите пациенти постои зголемена GFR (хиперфилтрација) и речиси сите забележани микроалбуминурија, кој е поврзан пред се со васкуларна фактор, а не со пораз на бубрежниот паренхим.

Во развој на дијабетична нефропатија вклучуваат различни патогени механизми. Се претпоставува дека оваа болест на бубрезите е поврзана со патолошки интеракција на метаболички нарушувања придружни хипергликемија и хемодинамски фактори. Хемодинамски фактори се поврзани со системите за активирање вазоактивни како ренин-ангиотензин системот и ендотелот, во прилог на зголемување на системот и intraglomerulyarnomu притисок кај лица со генетска предиспозиција за развој на нефропатија.

Метаболички нарушувања вклучуваат таквите процеси како nonenzymatic гликозилација, зголемена активност на протеин киназата C и полиол оштетен метаболизмот на гликозата. Неодамнешните студии покажаа дека активната фактори на воспаление, цитокини, фактори на раст и металопротеинази може да учествува во развојот на дијабетичната нефропатија.

Иако гломеруларна хипертензија и хиперфилтрација се забележани кај сите пациенти со дијабетес, но не сите, развој на нефропатија. Очигледно е дека падот интрагломеруларниот притисок кај лица со албуминурија блокатори на ренин-ангиотензин системот (РАС) има јасно позитивен ефект. Со потиснување profibrotic ефекти на ангиотензин II исто така може да се должи на позитивен ефект на овие супстанции.

Хипергликемија може да предизвика штета директно мезангиумот и проширување, зголемување на производството glikoziliruya матрица или матрица протеини. Друг механизам преку кој хипергликемија може да го стимулира развојот на дијабетична нефропатија е поврзан со стимулација на протеинска киназа C и изразување на heparinase што влијае на базална мембрана пропустливост на албумин.

Цитокини (Profibrotic елементи воспаление фактори и васкуларните ендотелни фактор на раст (VEGF, васкуларните ендотелни фактор на раст) може да учествуваат во акумулацијата на матрица во дијабетична нефропатија хипергликемија го зголемува изразувањето на VEGF - .. посредник дијабетес штета ендотелијалните хипергликемија се зголемува како израз на трансформирачки фактор на раст-p (TFG-р) во гломерулите, и протеини матрица. TFG-P може да учествува и во мобилен хипертрофија и зголемување на колаген синтеза забележани во Движењето на неврзаните. Тоа се покажа експериментално, што во комбинација со цел на антитела на TFG-P и ACE инхибитори целосно да се елиминира протеин-Тори кај стаорци со дијабетична нефропатија. Внимавајте и обратна развојот на гломерулосклероза и tubulointestinalnyh штета. Патем, јас се забележи дека администрацијата на антитела на ензими и други протеини кои се вклучени во развојот на добро проучен на биохемиско ниво на патолошкиот процес, денес е еден од фундаментално нови пристапи во третманот на болеста не само во областа на дијабетологијата. Да им понуди на овој метод на лекување, тоа бара детална студија за биохемија патологија, како и опциите за третман се сега не се ограничени на вообичаениот метод пред "обиди и грешки", и насоката на акупресурата на болеста на субклеточните биохемиски ниво.

Покажано е дека зголемената активност на плазма prorenin е фактор на ризик за развој на дијабетичната нефропатија. Имајте на ум дека АКЕ инхибиторите предизвикуваат зголемување prorenin, но во исто време има позитивен ефект врз текот на дијабетичната нефропатија.

Nefrina изразување во бубрезите, важна протеин во подоцитите, беше намалена кај пациенти со дијабетична нефропатија.

Фактори на ризик и типична за дијабетична нефропатија

МПП ризикот од развој, не може целосно да се објасни само со траење од дијабетес, висок крвен притисок и контрола на квалитетот на хипергликемија и според тоа, треба да се земе предвид и надворешните и генетските фактори во патогенезата на DN. Особено, ако семејството биле дијабетични пациенти со дијабетична нефропатија (родители, браќа и сестри), ризикот од нејзиниот развој во пациент кој е значително зголемен, како и во дијабетес тип 1 и тип 2 дијабетес. Во последниве години, исто така, отвори гените на дијабетична нефропатија, која, особено, беа идентификувани на хромозомите 7q21.3 15,3 Ure и други.

Идни студии покажаа висока инциденца на DN кај пациенти со претходно дијагностицирана хипертензија, но останува нејасно дали хипертензија го забрзува развојот на DN, без разлика дали тоа е маркер за бубрежна вмешаност поистакната во патолошкиот процес.

Најдобро од сè на улогата на контрола на гликемијата на развојот на DN е докажано кај дијабетес тип 1 - против бил забележан на позадината на интензивна инсулинска терапија регресија на гломеруларна хипертрофија и хиперфилтрација, подоцна развиен микроалбуминурија, стабилизира, па дури и се намали протеинурија, особено со добра контрола на гликемијата за повеќе од 2 години. Уште една потврда на ефикасноста на контролата на гликемијата е подготвен во дијабетични пациенти по трансплантација на клетките на панкреасот, со што се овозможува да се нормализираат гликемијата. Тие имаат забележано спротивното хистолошки (!) Развојот на симптомите на дијабетична нефропатија кога еугликемија се одржува веќе 10 години. На предавањето, презентирање на овие резултати, бев присутен, и ми се чини дека особено е важно што ја демонстрира хистолошките знаци на значително подобрување се забележани не порано од 5 години на совршена надомест на дијабетес и, згора на тоа, почнаа да исчезнуваат карактеристика на дијабетес нодуларен гломерулосклероза . Затоа, клучот не е само за да се спречи, но, исто така, до регресија на уште една напредна фаза Нам станува долгорочни, трајни нормализирање на метаболизмот. Бидејќи тоа е се уште недостижен за поголемиот број на пациенти со дијабетес мелитус се сметаат за алтернативни начини на превенција и третман на дијабетес компликации.

МПП често се развива врз основа на намалување на дебелината и телесна маса кај дебелите намалува протеинуријата и подобрување на бубрежната функција. Но, останува нејасно дали овие ефекти се независни од подобрување на метаболизмот на јаглени хидрати и намалување на крвниот притисок, губење на тежината поврзани со дебелината.

Кога тип 1 дијабетес кај приближно 25% од пациентите развиваат микроалбуминурија во 15 години на болеста, но само <50% она перейдет в более выраженную стадию болезни почек. При СД2 через 10 лет после установления диагноза частота микроальбуминурии, макроальбуминурии и повышенный уровень креатинина наблюдались соответственно в 25, 5 и 0,8% случаев.

Третман на дијабетична нефропатија

Постојат три клучни елементи во превенција и третман на DN:

• што е можно поблиску до нормална гликемија;
• внимателна контрола и нормализација на зголемен крвен притисок, особено на ангиотензин-конвертирање на инхибитори на ензим (ACE) или ангиотензин рецептор блокатори (ARBs);
• внимателно следење на албуминурија.

Антидијабетици терапија е опишан во претходните делови, и антихипертензивни - види "Дијабетична macroangiopathy", така што не се опфатени овде.

Neantigipertenzivnye лекови кои влијаат на микроалбуминурија

пентоксифилин

Во мали рандомизирани контролирани испитувања кај пациенти со дијабетес тип 2 не страдаат од хипертензија, назначување пентоксифилин (trentala) 400 mg 3 пати промовира намалување микроалбуминурија. Но неговиот ефект врз прогресијата на Движењето на неврзаните во потешка фаза и кардиоваскуларни болести се уште не се поставени.

агонисти на PPAR

Прелиминарните податоци покажуваат дека агонисти на PPAR-y, како што пиоглитазон, намалување на албумин кај пациенти со DN. Тоа е од особен интерес забавување на прогресијата на микроалбуминурија под дејство на PPAR-агонист фенофибрат, а исто така и нејзиниот позитивен ефект врз текот на дијабетичната ретинопатија. Меѓутоа, потребни се повеќе ригорозни студии за проценка на ризиците и придобивките од третманот со овие класи на супстанции Нам.

Исхрана терапија во дијабетична нефропатија

ограничување на протеини

Во последниве години, обновениот интерес во ниско-протеинска исхрана за намалување на прогресијата на DN. Во експериментите со животни, што е прикажано дека протеинот ограничување во исхраната го намалува и хиперфилтрација интрагломеруларниот притисок и го намалува прогресијата на дијабетичната гломерулопатија. Мета-анализа на неколку мали испитувања кај пациенти со DN покажа дека исхраната со протеини ограничена умерено намалува протеинуријата и се забавува на стапката на ГФР пад.

Во моментов не е познато дали ниско протеинска исхрана има истиот ефект на зачувување на бубрежната функција, како блокатори на РАС или нормализирање на крвниот притисок и шеќер во крвта.

Од дијабетичари се ограничување на јаглени хидрати и масти во исхраната, ограничувањето на протеини може да биде повеќе problemu- сепак, тоа е препорачливо за да се избегне на диета богата со протеини, додека ограничување на потрошувачката на ДНЗ изрази нивоа на протеини, што е релативно лесно да се држиме - 0,7-0, 8 g / kg / ден.

Намалени калории (губење на тежината)

Во мала рандомизирана контролирана студија покажа дека кај пациенти со дијабетес и дебелина со протеинурија состанок хипокалорична диета резултираше во 5 месеци со значително намалување на протеинурија кај оние чија телесна тежина се намали за 4%.

ограничување на сол

Исхраната богата со натриум намалува antiproteinuric ефект на АКЕ инхибитори и блокатори на калциумовите канали, дури и ако крвниот притисок е во рамките на целните вредности. Умерен натриум ограничување на 100-110 mEq / ден (-2,2-2,6 g натриум) во врска со оваа целисходно.