Добрите и лошите страни на парентерална исхрана во многу недоносени новороденчиња

оптимизација на власта Тоа е од суштинско значење за да се избегне несакани ефекти поврзани со оштетување на невролошкиот развој и раст на детето. За жал, се врши само мал број на контролирани проспективни студии со кои се утврдува на ниво на потреби за исхрана на многу предвремено родените бебиња. Јасно, постнаталниот ретардација на растот, биле пријавени во многу предвремено родените деца, доведе до ревизија на пресметки за време на парентерална и ентерална исхрана во насока на повисоки вредности состав на хранливи материи отколку што беше претходно. Таква храна се нарекува рана "агресивна" моќ ( "агресивна" моќ - нагло зголемување на интензитетот на власт).

Следејќи го овој пристап, интравенска хранење започне во првите неколку часа по раѓањето, во комбинација со ентерална исхрана, која се врши на првиот ден од својот живот во почетокот на малите и постепено се зголемува јачината на звукот. Улогата на интравенска исхрана е да се постигне потребните енергетски внес, а на почетокот на ентерална исхрана е главно насочен кон развојот на цревата и стимулација на нормалната хормонална хомеостаза.

Во текот на изминатите неколку години во светот значително зголемување на интересот за повеќе "агресивен"Исхрана на недоносените деца при раѓање или кратко време потоа, што се должи на желбата да се постигне раст слични на плодот. До денес, главниот проблем на новородени исхрана е недостатокот на јасни критериуми за утврдување на резултати во различни тактики промени во исхраната. Студии се потребни за да се разјаснат на ефикасноста и безбедноста на користење на повеќе "агресивна" пристап до храна многу предвремено родените бебиња. Според првата хипотеза, најважна цел на нутритивна поддршка на недоносено бебе треба да биде да се постигне истата структура на телото, која треба да биде на соодветно гестациската старост на плодот. Така, целта не е ограничена само на едноставни усогласување со дете стапка постнаталниот раст на феталниот раст.

Како што може да се види од бројни клинички примери, желбата да се постигне планираното зголемување на телесната тежина во многу предвремено родените деца резултати во постоењето на различни стратегии во исхраната на децата, тоа не се земе во предвид квалитетот на зголемување на телесната тежина. Студии на животни и со учество на луѓето, покажа дека недостатокот на храна, особено недостаток на протеини, во критичните периоди на развој може негативно да влијае на перформансите на линеарен пораст (што на крајот да се намали растот), невролошки резултати и целокупното здравје. Спротивно на тоа, вишокот енергија (и / или пречекорување на дозволената перцентили) може да се поврзани со долгорочни последици како што се дебелината и дијабетес мелитус тип II. Таквите спротивставени последиците на вишокот и неухранетост да доведе до голем број на останатите неодговорени прашања за постнатална исхрана многу предвремено родените бебиња.

Голем број на студии предвремено родени деца покажано е дека на почетокот (од првите денови на животот), воведувањето на амино киселини и гликоза намалува протеинскиот катаболизам. Во принцип, на потрошувачката на 1.5-2.0 g / kg / d протеин е доволно за да се спречи катаболизам кај новороденчињата. Во однос на горната граница на внес на протеини, за децата со ELBW потреба ќе биде 3,8-4,0 g / kg / ден, ако целта е да се постигне стапка на протеини депозити, слични интраутерина. Ова е доволно за да се обезбеди на новороденчето амино киселини од суштинско значење за раст на протеини. Првиот проспективна, рандомизирана студија споредување на почетокот на парентерална администрација протеини во мали и големи дози, се покажа дека администрирањето за 24 часа зголемена доза на протеини доведува до краткорочно зголемување на растот на протеини кај предвремено родените бебиња. Оваа студија се вклучени 28 деца (просечна тежина од 946 ± 40 g) беа третирани во првите денови од животот на една амино киселина во доза од 1 g / kg / ден (од пониска доза) или 3 g / kg / ден (високи дози).

За ефективноста беше осуден на ефикасноста рамнотежа belka- беше значително помал во група, даде на амино киселина во доза од 1 g / kg / ден, во споредба со оние кои примале 3 g / kg / ден. Слични резултати се добиени кога се користи како метод за определување на азотен биланс и стабилен изотоп леуцин метод. Во однос на потенцијална токсичност на поголем внес на протеини треба да се забележи отсуството на значајни разлики меѓу групите во бројот определен со раствор на натриум бикарбонат, степенот на метаболна ацидоза или концентрација на уреата во крвта. Кога се споредуваат концентрации на амино киселини во добиени со плазма кордоцентеза нормално развој на човечки фетуси во текот на II и III триместар беше откриено дека концентрацијата во нормална и не-есенцијални и есенцијални амино киселини биле еднакви на тие во групата на децата третирани со 3 g / kg / ден протеини (освен треонин и лизин, чија концентрација кај новороденчињата биле значително пониски во споредба со оние на ембриони).

Концентрација на амино киселини во овошје 2-пати повисоки од оние на бебиња кои добиле протеин во доза од 1 g / kg / ден.

По објавувањето на резултатите од оваа истражување во многу неонатална интензивна нега е донесена како рутинска пракса почетна воведувањето на амино киселини на 1-2-тиот ден од животот во доза од 3 g / kg / ден. Сепак, некои лекари се сомневаат во исправноста на назначувањето на таква стапка на воведување на амино киселини, бидејќи на нивната потенцијална токсичност. До денес, не постојат јасни маркери на токсичноста на товар на протеини. Повеќето лекари се ориентирани на нивото на уреата во крвта. Сепак, последните истражувања покажаа корелација помеѓу воведувањето на амино киселини и концентрацијата на уреата во крвта.

И покрај фактот дека често се залага за постепено зголемување на дозата која се дава парентерално амино киселини во текот на првите денови на животот, не постои доказ на толеранција за да се постигне одредена амино киселини такви тактики. Јасна потреба за понатамошни истражувања кои можат да одговорат на прашањето на безбедноста и ефикасноста на високи дози на амино киселини многу предвремено родените деца.

Треба да се напомене дека не постои истражување, за процена на можноста за концентрација смета амино киселини во крвта на предвремено родените деца се идентични со оние на плодот. во моментов се користат интравенски раствори на аминокиселини, специјално дизајниран за новороденчиња, главно служат за одржување на рамнотежата на азот и протеини од решенијата на амино киселини кои се користат за возрасни, но сепак тие не се на концентрациите и на фетусот сите есенцијални амино киселини, особено треонин и лизин . Можеби ова се должи на ограничена контрола на протеинската синтеза на амино киселина решенија, додека стапката на воведување на решение нема да биде доволно за да се постигнат саканите концентрации на треонин и лизин.

Покрај тоа, цистеин и тирозин, кои се неопходни за дете амино киселини, се должи на нивната неразрешимост во составот не вклучува интравенски раствори амино киселина во вода и нестабилна во воден раствор на цистеин. Односно кај деца кои решенија на амино киселини без цистеин и тирозин концентрација на овие амино киселини во плазмата се доста ниски. Вовед повеќе прекурсори на овие амино киселини (метионин и фенилаланин) не го зголемува концентрација на плазма на цистеин и тирозин иако претходник концентрација може да се зголеми. Цистеин хидрохлорид е растворлив соединение, тоа е стабилна во водени раствори за време од 48 часа. Затоа, раствори за парентерална администрација може да биде збогатен во цистеин хидрохлорид. Сепак, експерименти со збогатување на цистеин решенија не покажуваат клинички значајна позитивен ефект врз азот задржување. Дел од новите интравенозни дроги содржи растворливи во амино киселини N-ацетил-L-тирозин, но неговиот придонес за одржување на доволна концентрација за подобрување на метаболизмот на тирозин во плазмата останува во прашање.

Причината - во брза екскреција на супстанцијата во урината. Така, постои потреба да се идентификуваат потребите и начини за да се обезбеди тирозин и цистеин тие деца се подложени на парентерална исхрана. Според многу истражувачи, глутамин се смета за условно есенцијална амино киселина за предвремено родени бебиња. содржината глутамин доминира над другите амино киселини во плазмата и мајчиното млеко. Тој е ефикасен извор на енергија за брзо разменуваат клетки (како што се ентероцитите) и важна претходник на нуклеински киселини, нуклеотиди и протеини. Сепак, како и цистеин, глутамин е нестабилен во воден раствор и затоа не е дел од амино киселини формулации за парентерална исхрана. Неколку студии спроведени на животни и човечки субјекти демонстрираа во корист на додавање на глутамин во парентерална исхрана програма за деца. Позитивниот ефект беше да се намали манифестации на цревната атрофија предизвикани од глад, спречување на болеста и намалување на смртноста.
A серија на истражување Безбедноста и ефикасноста на суплементи на глутамин во случај на ентерална и парентерална исхрана кај недоносените.

Врз основа на прегледот Студии за деца со ниска родилна тежина констатирано е дека глутаминот збогатување не значително намалување на инциденцата на сепса или YANEK, ризикот од смрт или одложен развојни нарушувања. Овие примери покажуваат дека постојат изгледи за развој на повеќе соодветни формулации на амино киселини способни за задоволување на посебните потреби на многу предвремено родени новороденчиња.

гликоза администрација често се ограничени во првите денови од животот на ризик од хипергликемија, која се јавува кај деца со екстремно ниска родилна тежина (ELBW) во 20-85% од случаите. Хипергликемија - честа последица на периферните и хепатална инсулинска резистенција, прво што доведува до намалување на периферниот користење на гликоза, а потоа - на неефикасна сузбивање на хепаталната продукција на гликоза од инсулинот. Во прилог на ограничување на производството на гликоза хипергликемија може да предизвика осмотска диуреза, со што се зголемува ризикот од дехидрација на детето. Идеален стратегија за справување со хипергликемија кај деца со екстремно ниска родилна тежина (ELBW) се уште не е развиена, но постоечки алгоритми предложи во клиничката пракса:
(1) намалување на дозата на гликоза или хипергликемија вендузи време кога потребите на течност не биде ограничена намена хипотонија решенија;
(2) овозможување умерена хипергликемија (на пример, 150-200 mg / dl);
(3) на почетокот на третманот со егзоген инсулин, по стапка за тоа како да се контролира хипергликемија и да се олесни производство и користење на гликоза.

На првите два пристапа се спречи почетокот на соодветна исхрана, а во вториот, метод на лекување, чија безбедност е доведена во прашање поради можноста на млечна ацидоза кај многу предвремено родените деца кои примаат гликоза истовремено со инсулин.

на истраги се покажа дека се користи како адјувантна исхраната инсулин успешно го намалува шеќерот во крвта и ја зголемува телесната тежина без ризик од хипогликемија. Сепак, тоа е многу малку информации за ефектот на интравенска инфузија на инсулин и хиперинсулинемија во однос на квалитетот на зголемување на телесната тежина и зголемена концентрација на хормони kontrregulyatornyh.

Како што се покажа, рецепти амино киселини интравенски доведува до пониски концентрации на глукоза кај деца со исклучително ниска родилна тежина (ELBW) главно се должи на стимулација на ендогена секреција на инсулин. Во претходно споменатата студија Thureen et al. во групата на деца третирани со амино киселини во високи дози, имаат повисоки концентрации на инсулин (околу 2 пати), како во споредба со група, каде што амино киселини се администрира во помали дози.

пониска инциденца неонатална хипогликемија кога се дава на почетокот на решенија амино парентерално, тоа може да биде предизвикана од зголеменото лачење на инсулин. Така, можеби и повеќе "агресивна" пристап до почетокот на интравенска инјекција на релативно големи дози на амино киселини може да предизвика ендогени секреција на инсулин од панкреасот, кои за возврат го минимизира фреквенцијата и интензитетот на хипергликемија и го намалува (или дури и ја елиминира) потребата за интравенска инфузија на инсулин .

минимум интравенски липиди Таа е наменета за спречување на недостаток на ЕФА (линолна и линоленска киселина и нивните крајни производи). Ова е особено важно во поглед на нивната клучна улога во постнаталниот развој на мозокот. Недостаток на ЕФА се развива во рок од 4-5 дена по раѓањето, ако телото на новороденчето не добиле егзогени липиди. Дефицит може да предупреди на воведувањето на дури и мала количина на масти (0,5 g / kg / ден). На брзина на администрација може да варира од 0,25 до 1 g / kg / ден. Бидејќи поголемиот дел од интравенски липиди препарати содржат релативно повеќе омега-6 и омега-3 не EFAs, со поголема брзина интравенозна инфузија на липиди има потенцијал ризик од повеќе вазоактивни производи се деривати на простагландин. Покрај тоа, намалување на бројот на соединенија кои се од суштинско значење за изградба на мембраните во ЦНС, но оваа ситуација бара понатамошни студии.

Уште еден позитивен ефект интравенска администрација на липидите Тоа лежи во фактот дека телото добива извор на енергија имаат висока густина. Благодарение на изотоничен формулации на липидите во плазмата може да се администрира со помош периферни пристап. липидите препарати кои се користат за истовремено воведување на витамини растворливи во масти. Примале интравенски липиди, исто така, да придонесе за почетокот на формирање на глуконеогенезата, преку стимулирање на формирањето на ензими и кофактори во црниот дроб по пат на оксидација на масни киселини кои што се подобрува глуконеогенезата. Ставови за оптимална за превенција ЕФА недостаток износ администрира интравенски липиди контрадикторни и се базира на различни стратегии за интравенска администрација на липиди во Nicu. Сепак, почетокот на користењето на и / или принудени зголемување на обемот на липиди кај предвремено родените бебиња треба да се направи со претпазливост, бидејќи можните компликации, како што се на липидите нетолеранција, хипергликемија, потенцијални интеракции со имунолошкиот систем, пореметувања на метаболизмот на билирубин и негативни ефекти врз функцијата на белите дробови.

Сепак, тоа треба да се напомене дека неодамна имаше добиен доказ дека овие компликации може да не се појават широко се користи во умерени дози (0,5-1,0 g / kg / ден). Една неодамнешна преглед на студии се споредуваат рано (< 5 сут жизни) и позднего (> 5 сут жизни) начала парентерального введения липидов, включал 5 исследований (397 новорожденных). Этот обзор не выявил значимых статистических различий между группами как по первичным параметрам (прибавка массы тела, смертность, частота возникновения хронических заболеваний легких), так и по вторичным, включавшим некоторые виды патологии легких. Исследователи пришли к заключению, что раннее парентеральное введение липидов не может быть рекомендовано с целью достижения краткосрочного улучшения прибавок массы тела или профилактики заболеваемости и смертности. Однако такое заключение не подразумевает однозначного запрета на внутривенное введение липидов начиная с первого дня жизни наиболее недоношенным детям. Отмечена польза в плане уменьшения или профилактики дефицита ЭЖК. Очевидна необходимость получения более точной информации о тех условиях, которые могут ограничивать парентеральное введение жиров.

Тоа се појавија во последниве загриженост интерес користат кај предвремено родените бебиња среден синџир триглицериди (STSTG) наместо во моментов се користат долг синџир триглицериди (DTSTG). Исто така, се дискутира за комбинирана употреба STSTG и DTSTG. Теоретскиот предностите на интравенозни дроги STSTG споредба со DTSTG во случај на:
(1) можеби и повеќе брза дозвола од плазмата;
(2) способноста да навлезат во митохондриите хепатоцитите, без учество во процесот на механизмот за транспорт зависни карнитин;
(3) подобрување на функцијата на имунолошкиот систем.

И покрај овие теоретски предности, последните истражувања во оваа област покажуваат дека DTSTG навистина повеќе ефикасен во обезбедување раст на протеини кај предвремено родените бебиња. Како резултат на тоа, нема значајни студии STSTG за употреба како лекови за конвенционалните интравенска инфузија.