Onkologiya-

ДД пакет

ги MNIOI. Па Herzen Москва

извор RosOncoWeb.Ru

Хируршки третман на рак на дојка има mnogovekovuyuistoriyu. Со оглед на развојот на хируршки техники rakamolochnoy жлезда во историски аспект, тоа е можно да се подели на shestperiodov:

до 1867:. локална ексцизија.
1867-1875 gg. Отстранување на целата дојка и аксиларните limfaticheskihuzlov (Moore).
1875-1882 gg. Отстранувањето на градите со аксиларни fastsieyi торакални лимфни јазли. (Volkmann, 1875, Grossmann, 1896).
стандардна радикална мастектомија (Halsted В., 1889- Мејер В., 1894).
superradical мастектомија. Отстранување на градите со субклавијална, аксиларни, subscapular, парастернално, mediastinalnymii супраклавикуларните лимфни јазли и влакна (Урбан Ј, 1951- Wangensteen О., 1952 година, и др.) Всушност, тоа operatsiyuhirurgi веќе не се применува.
Продолжен радикална мастектомија. Млечна жлезда беше отстранет spodklyuchichno аксиларна, subscapular blokomvmeste едно влакно со парастернално лимфни јазли (Margottini М., Bucalossi П., 1949- Веронези U., 1962- Kholdin СА, 1955- BazhenovaA. П., 1961 година, и други. ).

Изменето радикална мастектомија (Patey Д., Dyson В., 1948- Madden, 1973).
Со зачувување на операција вклучуваат:

секторски ресекција млечна zhelezy-
секторски ресекција на дојка со аксиларни или parasternalnoylimfadenektomiey-
секторски ресекција на дојка со отстранување bolshoygrudnoy мускулната фасција и отстранување на субклавијална, аксиларни и отворени страници podlopatochnyhlimfaticheskih
субтотална ресекција на дојка: отстранување од 75% до 90% од жлезда ткиво со аксиларни лимфни јазли, podklyuchichnoyi subscapular област задржување на брадавица-ореол kompleksai преодниот пати.
Првиот хирург да се започне да се отстрани, не само на градите, noi аксиларни лимфни јазли во рак на дојка bylMarcus Аврелиј Severinus (1958-1656 biennium).

Ле Dreen (1685-1770 gg.), За разлика од тогашниот распространети vremyaucheniyu Гален, признати болест на градите рак vnachalemestnym, но подоцна се шири преку лимфниот putyam.On прв го покажа патот molochnoyzhelezy регионални ширењето на ракот.

Така, првиот обид на радикална мастектомија со лимфни јазли udaleniemregionarnyh има повеќе од 350 години. Odnakoproshlo уште 250 години пред радикална хирургија доби chetkieobosnovaniya, кои се формулирани од страна на Чарлс Мур во 1867 година. позицијата тој изрази не се губи интерес за nastoyascheevremya:

"доволно да се отстранат само туморот, или било која chastzhelezy, што е тумор-рак на дојка trebuettschatelnoy искоренување на целото тело"-
"обид да се зачува на кожата, која во одреден степен е оштетен, е можеби повеќето пернициозна грешка"-
"за време на операцијата што е пожелно да се избегне не само narusheniyatselostnosti туморот, но исто така и на неговата детекција"-
"аксиларни лимфни јазли мора да се udalenyodnomomentno со Млечна жлезда без премин Diverters limfaticheskihputey".
Овие идеи не веднаш да се шири, но три години подоцна (1870) листер направен значителен напредок во техниката udaleniyapodmyshechnyh лимфни јазли, што укажува на крстот grudnyemyshtsy за повеќе темелно отстранување на пазувите масти.

Volkmann (1875) 33 оперирани пациенти, а во 22 од нив, градите pomimoamputatsii со кожата и пекторални табла отстранети и аксиларните лимфни јазли од ткиво со hodupodkryltsovoy вена. Volkmann смета ирационален обид udaleniyanadklyuchichnyh метастази, бидејќи, според него, во овие пациенти, се разбира, таму е веќе пораз далечните органи.

Заедно со таквите прогресивни упатства додека vrazvitii операција на рак на дојка, може да се забележи и skepticheskoeotnoshenie на овој метод на лекување.

Така, според Monro, по две години по hirurgicheskogolecheniya само 4 од 60 пациенти немаше повторување на симптомите, според Scarpa - 3 од вкупно 100 пациенти биле излекувани, но со само 4 од dannymBoyer 100. McFarland во секој случај не од 48 dobilsyastoykoy ремисија.

Постоперативна смртноста во тоа време достигна dovolnovysokih бројки, на пример, Џејмс Paget-ова (1853), таа беше 10% од славни .u Winiwarter клиника Билрот само 4,7% наплата bolnyhnablyudalos три години, додека 82% релапс наскоро nastupilmestny. Три-годишно преживување без повторување се смета togdakriteriem целосно закрепнување.

работи споменати погоре го отвори патот за развој во kontseXIX век рационално, наука базирана на методи hirurgicheskogolecheniya малигни тумори на дојка, што резултираше со создавање на модерен метод на радикална мастектомија.

Комплексноста на проблемот произлегува од фактот дека дури и модерната kontseptsiiklinicheskogo развој на рак на дојка не може polnostyuobyasnit различни клинички манифестации и се разбира opuholevogoprotsessa во одреден случај. Со други зборови, не постојат услови за pokaesche научна основа на долгорочни prognozaklinicheskogo проток на рак на дојка кај одреден пациент врз основа на кои се планираат соодветно лекување.

Широка клиничко искуство им овозможува да се воспостави razlichnuyustepen агресивноста на јазол или инфилтративен otechnyhform рак на дојка, да се идентификува клинички карактеристики techeniyai различни чувствителност himiogormonalnoy пред и postmenopauzalnogoraka. Сепак, до крајот за да откриете причинско-последична врска etihyavleny и да се потврдат патогенетски третман со научни pozitsiysegodnya не е секогаш можно.

Анализа на постоечките научни концептот на рак molochnoyzhelezy развој открива неоспорен напредок во разбирањето на феноменот slozhnyhbiologicheskih. Така, една од првите Halstead 1884 g.vydvinul концептот на ширење изведена zhelezyot рак на дојка примарен тумор во регионалните преку колектор аксиларна podklyuchichnyhi супраклавикуларните лимфни јазли. Ова разбирање на процесот poetapnogorasprostraneniya му е дозволено да се развие klassicheskuyuradikalnuyu мастектомија со отстранување на Канали пекторални мускули на лимфниот систем, кој се шири на сите kontinentyi окупирана доминантна позиција во многу децении.

Mc Donald (1966), развивање на теорија на биолошката predeterminizma како главен биолошки фактор на раст harakterizuyuschegotemp на рак на дојка, тоа udvoeniya.Ono определено време може да варира во текот на еден широк спектар - 23-209 Dnei.pri агресивни за време на удвојување на само 23 dnyai се потребни 2 години за да се постигне големината на туморот 1 cm во дијаметар, кога станува клинички утврди. Понатаму razvitieproiskhodit многу побрзо, со што се зголемува veroyatnostvozniknoveniya регионални и далечни метастази.

Mc Donald верува дека ракот на дојката - тоа biologicheskayasistema отпорни на било надворешни влијанија против него, poetomulyubye терапевтски мерки не може да имаат значително vliyaniyana биолошки програмирани за.

Г. Фишер (1977) ги проучува ракот на дојка како sistemnoezabolevanie, со оглед дека во времето на клиничките манифестации opuholrazmerom 1 cm во дијаметар веќе помина во својот развој од 30 до 40 циклуси на удвојување, што е доволно за generalizatsiiprotsessa. Една студија на стапка на преживување од 10 години, се чини, dokazyvaetspravedlivost концептот на системска болест, па што? пациенти кои имале регионални метастази, почина по операцијата која бара употреба на адјувантна хемотерапија.

Валоризација на биолошката критериуми, како што се на кинетиката на капацитетот на растот на туморот за почетокот на лимфниот и hematogenous метастази, степенот на туморот не е секогаш vozmozhnas користење на постоечките дијагностички методи.

Без оглед на тоа Halstead аналогно постапка радикални mastektomiisamostoyatelno развиена Вили Мејер (1894), кој predlagalobyazatelno вклучува една единица и pectoralis мали. Од 1901 година. настапил во нивниот начин мастектомија и 44 постигнати во 25% од пациентите со три-годишно преживување без присуство на болест, дека со цел vremenimozhno да се смета за значајно достигнување.

Дизајнирано Halsted радикална мастектомија и Мејер sravnitelnobystro доби признание и стана главен hirurgicheskogolecheniya вид на рак на дојка.

Потоа, врз основа на теоријата за постепено ширење на ракот врз основа на изгледот на приватниот локална повторна појава и развој не metastazovv избришете група на регионалните лимфни јазли беа razrabotanyrasshirennye операции не само со отстранување на аксиларни-субклавијална, но парастернално, супраклавикуларните и медијастинални дури limfaticheskihuzlov (Halsted В., 1907 , Wangensteen О., 1949 година, Урбан Ј, 1951 Kholdin СА, Dymarskii JL, 1975). Сепак, поради vysokoyletalnosti (8-10%) и е јасно несоодветни variantyhirurgicheskih ефикасноста на таквите интервенции не се широко користени. Krometogo, во случај на метастази погоре rasprostranenieopuholi клавикулата е толку значајна што ексцизија nadklyuchichnyhlimfaticheskih јазли не беа во можност да се ограничи неговото доцнење.

Интерес презентирање досега parasternalnoygruppe на лимфните јазли не е случаен, како кога lokalizatsiiopuholi во внатрешниот половина од своите гради лезија metastazamivyyavlyaetsya во 10-40% од случаите. Постојат неколку техники vypolneniyarasshirennoy радикална мастектомија.

Intraplevralny метод. Млечна жлезда лачат еден blokoms подклучна, аксиларни, subscapular limfaticheskimiuzlami влакна и заедно со дел од остеохондрални ткиво предниот градите stenkis вклучување на интраторакални лимфни јазли sosudovi париеталната плевра.

Extrapleural метод што се користи досега. Основно фаза врши типичен радикална мастектомија Holsteda.V I-та меѓуребрените простор бил изолиран, лигатура и се сечат vnutrigrudnyesosudy. Пресечен нож II-V ребрен 'рскавицата од регионот на градната коска. Ребра Peresechennyehryaschi куки повлече нагоре и истовремено udalyayutkletchatku, хиларна лимфни јазли и садови. Otsechennyerebernye рскавици поблиску до градната коска и конци што fiksiruyutk.

Во VIII Меѓународен конгрес за рак, sostoyavshemsyav 1962 година во Москва, а во деветтиот Меѓународен конгрес на ракот, што се одржа во 1966 година во Токио, ја продолжи радикално mastektomiyapoluchila призната како фундаментално нови порадикални vmeshatelstvopri рак на дојка, а тоа беше признат дека vypolneniyarasshirennyh хируршки интервенции тумор локализација vtsentralnom и медијалните делови на дојката. Тој истакна дека на метастази во лимфните јазли парастернално прогноза znachitelnouhudshayut.

Во нашата земја, СА Холдинг компанијата беше иницијатор на интервенции naparasternalnom лимфниот колектор со радикална мастектомија.

Во 60-тите години на поширокото радикална мастектомија врши privseh, вклучително и на ракот на фаза IIIB. Потоа нивните staliprovodit само на релативно рано форми на рак: I, IIA и iii фази и IIB чекор. Од 289 пациенти кои byloproizvedeno откривање парастернално област, компликации otmechenyu 51 (17.6%) пациенти. Од нив, 17 пациенти развиваат пневмоторакс и 5 - perichondrium, а остатокот - гнојни рани и raskhozhdenieshvov (АП Bazhenova).

Во последниве години, употребата на ендоскопски метод udaleniyaparasternalnyh лимфни јазли - sposobparasternalnoy extrapleural дисекција - ретко се користи. Покрај тоа, зрачење парастернално обработка зони како ефикасно отстранување ustupaetoperativnomu.

Во врска со развојот на методите на зрачење и дрога ефекти, кои можат да имаат не само палијативна ефект врз opuholevyyprotsess, но исто така и за промовирање на радикални hirurgicheskimmetodam лек за лекување на рак на оваа локализација различни барања.

Покрај тоа, животниот век на значителен број на onkologicheskihbolnyh во моментов не може да ги исполни bolnogoi општество кое се одразува на вистински напредок onkologicheskoysluzhby. Дојде време за лекување во онкологијата staliponimat не само клинички лек, но vozvrascheniebolnogo обрзани тим, семејство, да продолжи sotsialnomupolozheniyu.

Во последните две децении има нови пристапи за lecheniyuraka дојка поврзани со намалување на обемот без да се наруши operativnogovmeshatelstva радикални третман. Поаѓање од ustoyavsheysyav децении агресивни хируршки пристап mozhnoobyasnit следниве причини (АП Bazhenova et al., 1985- SemiglazovV.F. Et al., 1992- Mossett C. et al., 1988- Амалрик R. et al., 1989 - Debniak Б., 1997 Rissanen Т., 1998):

зголемување на бројот на пациенти со ран стадиум на рак на дојка;
создавање на ефикасна комбинација на хирургија и sluchevym himiogormonalnym vozdeystviem-
преглед на клинички и биолошки концепти opuholevogoprotsessa- проток
подобрување на дијагностичка алатка.
Со функционална штедат операции се изменети mastektomiyapo Пијте, Dissonu (1948), со зачувување на pectoralis големи мускулни, како Madden (1973) со зачувување на големи и мали пекторални мускули, мастектомија со аксиларни лимфни јазли дисекција, едноставни операции mastektomiyai орган. работа на органите дополнети обично радиотерапија или хемотерапија.

Ако ограничувањето на работа првично беше ретки и chaschevsego раселени поради неуспехот на пациенти од оштетување на mastektomiiili тешка напоредни заболувања, во следните интервенција podobnyehirurgicheskie почна да се направи повеќе и повеќе во osnovnomiz козметички причини и сродни psihologicheskoyi социјална рехабилитација на пациентите. Со акумулација на podobnyhnablyudeny и задоволителни резултати станаа iskatteoreticheskoe учат подобност на овие операции.

Веќе во 1972 година мастектомија Holsteduvypolnyali во рак на дојка во САД 50% од пациентите, а со пијалок - 30% patsientok- во 1981 година. Halstead бројот на трансакции е намален за 30%, а Пијте vozroslodo 73% (Урбан Ј, 1988).

Во Велика Британија во 1986 g. Прашалник 287 лекари operiruyuschihna градите, тој покажа дека во стадиум I и II на рак тие otkazalisot мастектомија Halstead и 64% ekonomnyeoperatsii работат.

Во поранешниот Советски Сојуз на воведување на функционална штедат операции iekonomnyh се случи помалку интензивно. Повеќе за III Vserossiyskomsezde онколозите во Омск (1980), некои автори продолжија работата schitatoptimalnoy држи економски хирургија во стадиум I Halstead мастектомија и се најде несоодветна.

Во MNIOI нив. Па Herzen работа да се пие и почна да се произведува Madden 1968 година, и ако дел од овие опции mastektomiiprihodilos 17% од 1980 пациенти оперирани, а потоа во 1989 година овој pokazatelvozros до 62%, додека бројот на трансакции се намали за Halstead за малолетници кои се на возраст од 69 % до 8%.

Да се ​​оцени ефикасноста на ефективни операции, особено со органи за долго време е тешко, бидејќи raznoobraziyaterminologii хирургија, значителен број на variantovlecheniya, inhomogeneities степенот на процесот и nedostatochnogochisla набљудувања на индивидуалните автори. Еден од првите predstavitelnyhpublikatsy (N. Stegner, 1975) собираат податоци за 2572 пациенти со стадиум II Cl и да се третираат до 1972 година е покажано дека кога ekonomnyhoperatsiyah проследено со радиотерапија 5-годишен vyzhivaemostbolnyh се движи од 50-56%. Кога се разговара за овие податоци spetsialnomsimpoziume во Стразбур во 1972 година, тие не добиле polozhitelnoyotsenki.

Подоцна имаше повеќе охрабрувачки резултати. Во publikatsiiR. Кларк et al. (1987) за периодот 1958-1984. меѓу 1504bolnyh со I и II фаза на рак на дојка organosohranyayuschieoperatsii постоперативна радиотерапија дозволено poluchitpri добра козметички ефект на 5-годишно преживување од 84% од пациентите 10 години - 72%, 15-година - 56% и 20-годишниот - Y43 % од пациентите. Резултатите не беа полоши од posleradikalnyh операции. Објавувањето Е. Монтеки и сор. (1984) покажува истиот 10-годишен резултати во две групи I и II bolnyhs стадиум на дојка: од 345 жени по organosohranyayuschihoperatsy и радиотерапија и 728 - mastektomii.Mestnye релапс по радикални забележани во нив приближно еднакво често: v4,9% и 5,6% од случаите.

Рандомизирани клинички испитувања спроведени во Италија, САД, Франција и Англија во 70-80-тите години. I и II во фазите А rakamolochnoy жлезда покажа речиси подеднакво ефикасна во обемот organosohranyayuschegolecheniya секторски ресекција limfadenektomieyi аксиларни жлезда со 60 Gy на радиотерапија и мастектомија за Halstead. Во italyanskomissledovanii 10-годишно преживување без присуство на болест кај пациенти со okazalasodinakovoy зачувување на терапија (77%) и мастектомија poHolstedu (76%).

Во последната деценија, во-длабочината на студија на биолошката svoystvopuholi и воведување на ефективни методи за радиотерапија и himiogormonalnoyterapii овозможи широка употреба на Ставање не само зачувување на терапија за локално ниво, но исто така и во локално напреднат дојка formahraka.

Анализа на емисии литературата податоци, дека основата на избор е organosohranyayuschihoperatsy многу фактори, пред се, обемот и степенот на туморот избегнување funktsionalnyhi козметички нарушувања. Во исто време, тоа не секогаш се земе во предвид како dostatochnopolno важни прогностички фактори како што се тумор biologicheskieharakteristiki (вид и нејзината стапка на раст, мултицентрична, степен на малигнитет и пролиферацијата активност, sostoyaniegormonalnogo статус и имунолошка одбрана) кои mogutbyt користи како критериум за селекција на пациентите за такви операции.

Искуство во користењето на работењето на органи во MNIOI нив. Па Gertsenapokazal дека резултатите од 5 и 10 години за третман на пациенти со локално и snachalnymi заеднички форми на рак на дојка zhelezyne различен од третманот на пациенти со слични групи ispolzovaniemradikalnoy мастектомија. Овие резултати дозволено да го изразат mnenieo дека зголемувањето на рак на дојка извор метастази zhelezekak и радикални operatsiistanovyatsya Традиционалниот концепт, сепак оперативните vmeshatelstvane клучни фази во комбинација заклучок lecheniya.Etot е поддржан концепти Ј Мекдоналд (1966) и V.Fisher (1977 ).

Научниот напредок во oncomammology, воведувањето на висока прецизност diagnosticheskihmetodov и ефективни методи за радиотерапија и хемотерапија-hormonotherapy, atakzhe подлабоко откривање на клинички и биолошки својства opuholipozvolyat во XXI век за лекување на рак на дојка пациенти со операции ispolzovaniemschadyaschih, чување на симбол на женственоста.

Но, сепак останува прашањето за тоа како dolzhenbyt обемот на отстранетиот ткиво при вршење ресекција економично работење, степенот до кој треба да otrazmerov зависи и локализацијата на примарниот тумор сајт во кој sluchayahi до кој степен тоа е потребно да се изврши лимфни јазли дисекција на neuhudshit прогнозата на пациентите со животот не да се подигне posleoperatsionnyhoslozhneny ризик и во исто време да се обезбеди висок квалитет на животот на пациентот, како и да се добијат релевантни информации за состојбата на limfaticheskogobarera.