Акушерство и ginekologiya- тактиката на жени со повторливи абортус и инфекција hronicheskoyenterovirusnoy

Видео: Мини МБА во гинекологијата. Модул 3. пометнување. Ксенија Hazhilenko и Светлана Shiyanova

Вирусни инфекции припаѓаат odnoiz првите места меѓу факторите кои негативно влијаат razvitieploda и бременоста исход. Во моментов, на литерати imeyutsyaedinichnye податоци за спонтана комуникација vykidysheys упорни форма на вирусна инфекција Coxsackie или obostreniemvo бременоста [1, 2]. Постојаност на овој вирус открива gruppyshiroko продолжен во разни хронични болести, како што се ревматизам, долготраен и повторувачки миокардитис, ревматоиден артритис, и други нефропатија pielonsfrite, saharnomdiabete, алергии [1, 3-10]. Овие болести се вертикални pokazatelemvysokogo ризикот од ентеровирусна инфекција otmateril пренос на фетусот, и вертикална трансмисија од odnogopokoleniya домаќин на drugomushiroko заеднички за повеќето вируси, persistiruyuschihv домаќин организмот (херпес симплекс вирусот, рубеола, tsitomegalo-, ентеровируси) [11] Познато е дека во патогенезата на повторливи предвремено породување и samoproizvolnyhvykidyshey значајна улога се игра од страна автоимуни состојби [12-14] .Во исто време, во етиологијата на повеќето автоимуни процеси veduschayarol оглед на инфективни агенси, како што вирусот infektsii.Po податоци VB Семенова et al. [15, 16], повеќе од 40 вируси (virusygrippa, аденовируси, ентеровируси) предизвикаат различни nespetsificheskieizmeneniya имунолошки одговор. Така, во современите класификација autoimmunnyhbolezney за која комуникација со докажана вирусна инфекција Етиолошки hronicheskoyKoksaki вклучуваат миокардит, кардиомиопатија, ревматизам, дијабетес и други болести [17].
Познато е дека третманот на оваа патологија vosnovnom immunosuprsssivnaya применуваат (на пример, кортикостероиди) терапија, која има несакани ефекти и компликации. наСепак, за време glyukokortikoidnoyterapii пациентот може да доживее влошување hronicheskoyinfektsii фокуси поврзани со инхибиција на производство на имунолошкиот и estestvennyhantitel, потиснување на неспецифични реактивност. Estestvennayanespetsificheskaya имуносупресија е забележан во текот на бременоста обезбедува имунолошка толеранција на мајката на фетусот organizmav однос [18-20], исто така, ќе создаде дополнителни usloviyadlya активирање на ендогени вирусна инфекција transplatsentarnoyperedachi вирусот на фетусот, како и разни компликации за време на бременоста.
Покрај тоа, на негативни фактори (хипотермија, стрес, интоксикација, истовремената акутна болест, primenenieantimikoticheskih лекови, хирургија) mogugnarushit рамнотежа помеѓу вирус и заштитни immunologicheskimmehanizmom и да предизвика активирање на ендогени вирусна infektsiis сериозни последици за мајката и фетусот.
Сите овие процес obstoyatelstvaoslozhnyayut предрасуди, тактики акушерски vedeniyaberemennosti во врска со можноста од компликации како што се закана за прекинување на бременоста, плацентарна инсуфициенција, смрт на ембрионот и фетусот.
Ако постои anamnezemateri спонтан абортус, а како mertvorozhdsiy oslozhneniyberemennosti, закана samoproizvolnogovykidysha беше поставен на висок ризик од вертикална трансмисија на ентеровируси, по можност вируси Koksakn [1 лажичка Сепак, директна dokazatelstvauchastiya различни вируси (како што коксаки вирусите) во etiologiiprivychnogo спонтан абортус во неколку достапни литература.
Целта на студијата - постави svyazprivychnogo абортус со присуството на жените persistentnoyformy ентеровирусна инфекција и да се развие методи на тактиката спречување на пациентите со рекурентна бременост загуба пред и за време на бременоста.

Материјали и методи

Со цел podgotovkik бременоста биле испитани 120 жени кои се пријавиле научни poliklinicheskoeotdelenie центар на вообичаено абортус, кога etomobsledovanie врши од страна на стандарден во шемата NC AGIP овни: мерење на базалните temperachury за 3 менструални циклуси, бактериолошки култура од грлото на матката, анализа Kroviniu хормон содржина циклусот (пролактин, кортизол, LH, FSH, естрадиол, тестостерон, прогестерон), анализа на урината, 17-CC analizkrovi присуството на автоантитела (БА, анти-hCG) hemostasiogram, хистерезис на rosalpingografiya на сведочењето, сперма сопруг geneticheskoekonsultirovanie. Ултразвук biometry е vklyuchalaizmerenie бремена матката и јајниците, студијата на ендометриумот, а со тоа насочувајќи го вниманието на вредноста на внатрешниот отвор, polostimatki (должина, ширина) и ендометријален структура, присуството на vnutrimatochnyhsinehy, матката малформации.
hemostatic студија систем вклучен opredeleniekontsentratsiya фибриноген користење Rutberg метод issledovanietromboelastogrammy крв. За да се процени присуство на интраваскуларна tromboobrazovaniyaopredelyali растворливи комплекси на фибрин мономери. Krometogo, спроведена утврдување на висината на агрегација и trombotsitovv периферната крв.
Проучување на ензимот статус кој harakterizuetaktivnost редокс реакции во телото, се состои од утврдување на активноста на сукцинат дехидрогеназа (SDG) UA-глицерофосфат (aGFDG) лимфоцити perifericheskoykrovi квантитативен метод [21,22].
За време на бременоста да се процени на фетусот vnutriserdschnoygemodinamiki 15-16 недели од бременоста произведени doppleroehokardiografiyu.Dlya фетална проценка, дијагнозата на хипоксија во антенаталната, бременоста до 32 недели, и перинатална periodahprovodili индиректна (надворешен) кардиотокографија.
Како резултат на истражувањето на жените 120obrativshihsya понатамошно испитување и подготовка за beremennostibyli одржа 51 жени со историја на рекурентен спонтан абортус. Главниот критериум за избор за вклучување во osnovnuyugruppu беше присуството на промени во состојбата на хемостатскиот систем на тромбоцити видот хиперкоагулабилна / или hyperaggregation.
Посебни методи на истрага беа primenenydlya дијагноза на вирусни инфекции. Дијагноза упорни enterovirusnoyinfektsii сет врз основа на повтори (на секои 3-12 месеци) вирусолошките испитување на резултатите со идентификување на клетки ентеровирусни антигени седимент на урина. Во паралелно, тоа obsleduemyhprovodilas идентификација на херпес симплекс вируси, цитомегаловирус, рубеола, мали сипаници, грип, респираторен синцицијален метод nepryamoyimmunoflyuorestsentsii (RNIF). Покрај тоа, со оглед на intensivnostspetsificheskogo Луминисценција, бројот на клетки кои содржат virusnyyantigen утврдени морфометрички индикатор virusnoyinfektsii активност [22]. Вирусолошките испитување спроведено zhenschinams вообичаено абортус во примарниот третман, како и vdinamike третман во рамките на подготовките за зачнување и повторно во vremyaberemennosti.
Во групата со анамнеза жени (пациентот 51) беше 234 бремености, 183 од кои со samoproizvolnymivykidyshami, предвремено породување, 9 навремена испорака (3rebenka биле здрави).
За набљудување, сите пациенти беа razdelenyna 3 групи. 16 жени кои tselyupodgotovki со стапката на бременост ендоваскуларното lazernogooblucheniya крвта (Елоким) беше извршена од страна на стандардна процедура беше вклучен во Група 1 [23], на 2-ри gruppu- 10 жени кои примале интравенски имуноглобулин како базалните сите beremennosti.V пациенти примиле метаболички терапија [24]. беше вклучена и трета група од 26 жени кои provodilastolko корекција метаболичка енергија метаболизам пред бременоста.
За време на бременоста, медицински маркетинг активности од сите жени кои се разликуваат само терминот цели имуноглобулин: пациентите од групата 1, доби имуноглобулин smomenta знаци на заканувачки абортус, пациентот 2-yi третата група со почетокот на бременоста, во врска со која тие беа во комбинација група 2.
Контролната група за вирусолошки, tsitohimicheskogoobsledovaniya беа 24 здрави жени - мајка и 2 boleedetey без абортус историја.

Видео: Улогата на тромбофилија и имунолошки нарушувања со спонтан абортус

резултатите од истражувањето

Diagnozpersistentnoy (хронична) ентеровирусна инфекција беше vystavlenv резултат на комплексен преглед на пациентите, obrativshihsyav НВО NC AGIP овена за постојано место на спонтан абортус.
Во анализата на болеста на patsientoks биле откриени вообичаено абортус хронични болести, вклучувајќи dvai повеќе болести во 95,8% од жените, од кои 3 - 40%, и 4 на 15,8% од жените во контролната група на хронични заболувања vyyavlenyu 58,3% од жените, од кои 2 во само 8,3% од пациентите.
Сезонски анализа на односот на спонтани vykidysheys епидемија зголеми enterovirus, грип и акутни respiratornyhzabolevany не покажуваат зголемување на бројот preryvaniyaberemennosti во есен и зима и лето.
Клинички и лабораториски испитувања, napravlennoena идентификување на главните патогенезата на абортус, pozvoliloustanovit кои вообичаено абортус значајни процеси улога prinadlezhitautoimmunnym идентификувани во 76,5% од пациентите пред бременоста, ендокринопатии, вклучувајќи неуспехот на лутеалната фаза (31,4%), хиперандрогенизам ( 15,7%), што уште повеќе се потврдува дека privychnoenevynashivanie - мултифакториелна патологија [25].
Врз основа на виролошки obsledovaniyado мешани virusnayainfektsiya бременост е откриен кај сите пациенти: прво откривање фреквенција припадна ентеровируси, вклучувајќи коксаки А (98,0%), Coxsackie Б (74,5%) и entero 68-71 (47.1 %). А паралелно истражување на пациентите на predstavitelnuyugruppu други широко распространета вируси имаат дозволено bolshinstvazhenschin откривање на цитомегаловирус (60,8%), мали сипаници (60,8%), prostogogerpesa (56,9%), рубеола (43,1%) и грип (43, 1%), и други. Prietom сите вируси се најде само во соработка со enterovirusami.Takim, за сите жени со повторливи абортус bylaharakterna мешани вирусна инфекција.
Повторено виролошки испитување спроведено со интервал од 3до 12 месеци, откри постоењето на ентеровируси во сите obsledovannyhzhenschin.
Сите жени со повторливи абортус beremennostibyli откри промени на лимфоцити ензим perifericheskoykrovi статус: намалување LDH активност и на-GPDH, која што е карактеристична за hronicheskoyenterovirusnoy инфекција [11,26].
Подготовките за планираната бременост provodilasna за неколку месеци (обично 3-6 месеци) и се состои од серија на фази. Со оглед на присуството на жените со знаци privychnymnevynashivaniem histotoxic хипоксија svyazannoys упорност toxigenic вируси (Coxsackie А и Б, мали сипаници, grippaS), пациентите добиле Тера apy наменета за корекција на energeticheskogoobmena со спроведување на метаболички терапија курсеви protyazheniivsego периодот на подготовка за бременост, кој се одржа под tsitohimicheskimkontrolem. И цитохемиски испитување и individualnyekursy метаболна терапија во подготовка за бременост suprugipoluchali и татковците на неродените деца.
Анализа на ефикасноста во подготовка Елоким kberemennosti, што се одржа 16 жени, покажа дека cherez2-3 недели по завршувањето на ласерска терапија bolshinstvazhenschin нормализација случи thromboelastogram параметри kletochnogozvena статус имунитет обнови ензим perifericheskoykrovi лимфоцити. Во рок од 3-4 недели по завршувањето на Елоким споменати nekotoroepovyshenie viruria активност. Очигледно, таква акција поврзани со репродукција активирање lazernogooblucheniya вирусот во organizmehozyaina и нејзините деструктивни ефект врз клеточните мембрани limfotsitovi други формирани елементи во крвта и ослободување на вируси soderzhaschihsyav овие клетки.
Со цел да се подготват за бременост и profilaktikiinfektsionnyh компликации во почетокот на бременоста zhenschinam2 втората група врши имуноглобулин терапија. Откриено е дека употребата на подготовка имуноглобулин за превенција на инфективни компликации на бременоста во раните фази beremennostinedostatochno ефикасно: по immunoglobulinoterapii otmechalosdostovernoe намалување на вирусни екскреција антигени prodolzhayuscheesyalish 2-4 недели, немаше подобрување на системот gemostazai нема подобрувања во ензимски статус limfotsitovperifericheskoy крв . Со оглед на исклучително оптоварени со историја zhenschins загуба повторливи бременоста и поврзани пад на наталитетот, имуноглобулин најдобрите спроведено во почетокот на srokiberemennosti.
Пациентите трета група формирана за 3-14 mespoluchali само метаболичка енергија корекција obmenapod динамичен цитохемиски набљудување iantikoagulyantnuyu антитромбоцитна терапија.
Исто така, рече третмани со цел nasnizhenie активност на ендогени вирусна инфекција parallelnozhenschinam сите поголеми групи врши патогенетски terapiyupo индивидуални индикации. Кога на јајниците хипофункција naznachalitsiklicheskuyu хормон, витамин терапија, додека намалување на fertilnosti- klostilbegitom стимулација на овулацијата.
По откривање на патогени vlagalischaprovodili iprotivovospalitelnuyu антимикробна терапија, со оглед на чувствителноста mikrofloryk антибиотици, проследено со примена на вагиналната eubiotics normalizatsiimikroflory на.
Кортикостероидите се изречат само кога ние ustanovleniifakta бременоста според квалитетот тестови за бременост базалните температурата.
Нормализација на hemostasiogram, враќање на ензимот лимфоцити пад статус aktivnostivirusnoy метаболички инфекција терапија биле pokazaniemk бременоста резолуција.
Како резултат на подготвителната terapiiberemennost се случи во 46 од 51 жени се почитуваат.
И покрај идентификација на можните причини за nevynashivaniyaberemennosti, долга подготовка да се замисли osnovnoygruppy жени со држење патогенетски потврдени терапија momentanastupleniya бременост, голема компликација на gestatsiibyli продолжување патолошки хемостаза narusheniyi прекин закана. беше спроведена избор на терапија за време на бременостастрого индивидуално, земајќи ги во предвид главните линкови patogenezaprivychnogo абортус, компликации се јавуваат и гестациската возраст.
Основниот принцип на терапијата yavlyaloslechenie опасни компликации на бременоста, носејќи ranneyprofilaktiki platsentarnoynedostatochnosti, како и третирање и спречување meropriyatiydlya се спречи активирање на вирусна инфекција.
Со почетокот на тактиката на бременоста се разликува vedeniyapatsientok однос на назначувањето на првиот курс terapiiimmunoglobulinom. Во овој поглед, пациентот 2-ри и 3-ти osnovnyhgrupp се комбинираат во една група 2. Пациентите во Група 1, кои поминаа Елоким текот на бременоста, лекување на симптомите immunoglobulinomprovodili закани прекин. Patsientki2 минути (комбинирано) група доби immunoglobulip од ustanovleniyafakta бременоста податоци базалните температурата и kachestvennogotesta бременоста врз основа на откривање на p-subedinitsyHG во урината. Се користи за третман на високо прочистен chelovecheskiyimmunoglobulin за интравенска инјекција во доза од 25 ml, која sootvetstvuet1250 mg на имуноглобулин G, 3 пати на секои 1-2 дена. За 20 -30 Myndo администрација на имуноглобулин се администрира антихистамин прием preparatov.Zarubezhnye автори примена на immuioglobulin третман zhenschins вообичаено абортус за време на бременоста boleevysokie администрира доза од 400 mg / kg 3 разбира (L. кан-епохи, 1988) до 2000 mg / кг месечно (Ј Arnout et al., 1994). Сепак blagopriyatnyyiskhod бременост во високи дози immunoglobulinakolebletsya за 62% (p Coulam, 1995) на 82,4% (А. Перино, et al, 1993). Назначување на имуноглобулини во комбинација со други meropriyatiyamipozvolyaet постигне поволен исход на бременоста во 84-87% од случаите.
Треба да се напомене дека во текот на бременоста сите жени се пронајдени autoaititela (БА и / или aitiHGCh) во крвта, без оглед на нивното присуство пред бременоста и сите patsientkipoluchali имуносупресивна терапија.
Жените со анти-hCG антитела се произведуваат 2,5-15mg prednizola со 2-3-тиот ден пораст на ректалната температура во fertilnomtsikle. Пациенти со антифосфолипиден синдром доби prednizols првите неколку недели од бременоста, исто така, поединечно podobrannoydozirovke.
Строга контрола (1 секои 2 недели) за дозволено време pokazatelyamitromboelastogrammy однесување антикоагулант (хепарин) и антитромбоцитна (reopoligljukin, Curantylum аспирин) терапија и превенција олеснува плацентарна инсуфициенција.
Со цел откривање на активноста на вирусна инфекција, карактеристиките на ензимот лимфоцити статус кај бремени жени со privychnymnevynashivaniem врши динамичен вирусолошки, tsitohimicheskoeobsledovanie.
При анализата на резултатите од виролошки obsledovaniyavyyavleno значително зголемување на ендогени virusnoyinfektsii активност кај сите бремени жени со повторливи бременост загуба во anamneze.Otmechennoe против оваа позадина дека повредата на индикатори ензим statusalimfotsitov периферната крв (LDH, на-GPDH) сведочеше gistotoksicheskoygipoksii предизвикани од вируси.
Со цел да се спречи активирање на вирусна инфекција, рана превенција на плацентарна инсуфициенција сите zhenschinamvo бременоста администриран се индивидуално приспособени да osnovaniitsitohimicheskogo анализа на терапија курсеви метаболички. Vyyavlennayav за време на бременоста histotoxic хипоксија на анализа rezultatamtsitohimicheskogo, тоа служи како показател за immunoglobulinoterapii цел.
Понатаму специфична терапија, poluchalispazmolitiki на пациентот (Spazmol), ресторативна терапија, третман и набљудуваат ohranitelnyyrezhim. Кога се закануваат појави од спонтан абортус, hirurgicheskoykorrektsii грлото на нестручност, а исто така и во однос 37-38ned се третира со интравенозна администрација normalnogochelovecheskogo immunoglobulinaza.
Имуноглобулин придружени dostovernymsnizheniem активност на вирусна инфекција за 2-4 недели.
Анализа на протокот и бременост резултати rodovpokazal дека во групата 1 и blagopoluchnou бременост резултира 86,7% од пациентите, додека во групата 2 -87%.
Роден 39 остварлива деца и 1 rebenokiz група 1 почина на третиот ден од животот. Во 22 (55%) деца, rozhdennyhzhenschinami со спонтан абортус беа идентификувани priznakihronicheskoy интраутерина вирусна инфекција: пренатална пневмонија (4,9%) и хепатоспленомегалија genatomegaliya (на 19,5%) - на dannymUZI, синдром hyperexcitability (во 24, 4%), вродена срцева болест (на 4,9%) - 3 бременост завршува со абортус.
идентификувани Феталната вирусна инфекцијаво новороденчиња од мајки со историја на privychnymnevynashivaniem, беше потврдено virusologicheskomobsledovanii сите деца анкетирани (истражување provodilosna 1-е- третиот ден од животот).
Така, сложени повеќе obsledovaniezhenschin со вообичаено абортус е за време на beremennostipozvolilo се воспостави етиолошката поврзаност nevynashivaniyas вообичаените хронична форма на вирусот, вклучувајќи ентеровирус (preimuschestvennoKoksaki А и Б) инфекција. Активирање на ендогени enterovirusnoyinfektsii време на бременоста и интраутерина инфекција, очигледно, е еден од водечките етиолошки faktorovnarusheny, која може да доведе до негативни исходи на бременоста.
референци:

1.LozovskayaL.S.KonoplevaT.N.Ledina, AB., Зубков IV .// Akusha. и Џин. 1996- 4: 18-21.
2. Вкупен J.C., Gasgov A.//J.Pediatr 1970-1977 (2): 315-33.
3. Kogut ЕП Lozovskaya ЛС, Zherdev АИ. etal .// проблеми. SUP. 1981 4: 446 - 52.
4.Konoplova TN .// .. Diss kand.med. Науки. M..1991.
5. Lozovskaya LS Sobolev VD..Dub NV итн // Vopr.vir. 1983- 28 (6): 698-701.
6. Lozovskaya ЛС, Sobolev В.Д.., Попов Па., Nadezhdin ЕА // Vestn. Академијата на медицински науки на СССР. 1978 година, 7: 58-67.
7. Lozovskaya ЛС, Solomatina АИ Руденко LM.i .// Vopr.ohrmat al. 1987: 5:45-9.
8.Rudenko LM .// Diss-. kand.med. Науки. Tomsk 1987 година.
9.Burch GE, De Pasquale NP.//JAMA 1965- 192 :. 701-4.
. 10.Burch GЈ, HarbJ, Hiramoto Y.//HamPathol1975- 1 :. 120-5.
11. Lozovskaya LS Zubkova IW., Hellenov EA.i Vopr.vir итн //. 1993- 38(5-6): 218-22.
12.KidralievaA.S .// апстракти diss-kand.med. nauk.M.1994- 31.
13. Lubbe WF. Лупус антикоагулант и pregnancy.//AmJOb/Gyn 1985- 15 (3): 32 2-7.
14. TulppalaM, Palosuo Т., Ремзи Т. Et al.//HumRep1993- 8 (5) :. 764-70.
15. Семенов BF, Гаврилов VI .// ZHMEI 1974- 1: 12-8.
16. Семенов BF Kaul DR, Bachandin IG.Kletochnye и молекуларната основа на антивирусниот имунитет .// M-239 M.1982-.
17. Nasonov EL .// Klin.med. 1990 68 (7): 3-8.
18.GovalloBA. Имунологија и репродукција // М, 1987: 304.
19. Петров ФБ Sotnikova Акт, итн Babakova LI.i .// Akush..i gin.1986 :. 12: 9-10.
20. копаат Основи на имунологија // Транс. со ang.M 1991: 328.
21. Daffodils РЛ .//Arhiv Анат. gistol, embriol.1969- Број 5 :. 85-91.
22. предвидувањаи диференцијална етиолошка diagnostikavrozhdennyh вирусна infektsiy.Metodicheskie препораки. LozovskayaL.S., Shshtsenko В.М.., Hellenov ЕА. et al. М., 1992- 25.
23. В.М. Sidelnikov, Abubakirova AM LedinaAB, Xlyctova TG ..// Ceminar: "Гравитациски хирургија крв во акушерство, гинекологија и klinicheskoymeditsine". Proc. dokl.M, 15-19 yanvarya1996: 58-9.
24. Shitsenko В.М. .// авторот. Diss. Д-р мед. nauk.M, 1988- 43.
25. В.М. Sidelnikov. Nevynashivannie бременоста // М-М. 1986- 237.
26. богатиот ББ., Braude ХА Katosova РЛ et al .// Byull.eksp. BIOL. 1986- 1: 18-20.
27. Карерас L.O., Перес CM, Vega H.K., CasavillaF.//Lancet 1988 година 2: 393-4.
28. Coulam CB, Круша L., Стерн Ј, BustilloM.//AmJ Р. im. 1995 35 (6): 333-7.
29. PerinoA., Magseno К, BavetTA K. et al.//ItJ GYN Ав 1993- 5 (4): 119-24.