Каснување од змија: симптоми, прва помош, третман, последиците

3000 видови змии живеат во светот, само 15% се чести, а во САД опасни 20% како резултат на отров или токсични секрети содржани во плунката (види табела. 347-1). Барем еден вид на отровни змии живеат во секоја држава освен Аљаска, Мејн и Хаваи. Тоа е речиси сите krotalidy (исто така се нарекува јама Viper лигуши поради yamkovidnyh засеци на секоја страна од главата, кои се чувствителни на топлина тела):

• rattlesnakes;
• Copperhead;
• Вода мокасини (mokassinovye).

Околу 45.000 snakebites (од 7000-8000 кои се отровни) се јавуваат секоја година во САД. Повеќето каснувања изнесува ѕвечарки, речиси сите случаи се фатални. Отровни каснувања од преостанатите обврски Copperhead и помалку mokassinovymi змии. Корални змии (elapidy) и увезени видови (во зоолошките градини, змија на фармите и во колекцијата на професионалци и аматери) да се направи <1% всех укусов. Большинство пациентов являются мужчинами в возрасте 17-27 лет, 50% из них были в состоянии алкогольного опьянения и намеренно ловили или убивали змею. Большинство укусов происходило в верхние конечности. В США происходит 5-6 смертей в год. Факторами риска смерти, включая экстремальные ситуации возрастного характера,являются неосторожное обращение с пойманными змеями (чаще, чем случайные встречи), несвоевременное обращение за помощью и неправильное лечение.

Надвор од САД, смртоносна змија каса се јавуваат почесто и причина >100.000 смртни случаи годишно.

патогенезата

Змија venoms - комплекс супстанции, главно протеини кои ги имаат ензимска активност. Иако ензими играат важна улога во смртоносните својства на отров предизвикано од одредени помали полипептиди. Повеќето компоненти отров покажува поврзаност со различни физиолошки рецептори, и обиди за класифицирање на отрови токсичност за некој посебен систем се погрешни и може да доведе до грешки во клинички расудување.

Јама Viper змија. Комплекс отров од најпознатите Северна Америка јама Viper змии има локален ефект и системски лезии, како што коагулопатија.

Ефекти може да вклучуваат:

• штета локалните ткиво;
• васкуларна болест;
• хемолиза;
• DIC или синдром на дефибрилација;

Отров дава капиларна мембрана пропустливост, што предизвикува екстравазација електролити, албумин и црвени крвни клетки преку ѕидовите на крвните садови во отруен зона. Заеднички клинички синдроми кои се развиваат по тешки труења отровот јама Viper змии, вклучувајќи:

• Оток. Првично, едем, хипо- albunemiya, згрутчување на крвта.
• Хиповолемија. По ова, развој на депонирањето на крв и течност во периферниот крвоток, предизвикувајќи пад на притисок, млечна ацидоза, шок, а во потешки случаи, оштетување на повеќе органи.
• Крварење. Клинички значајни тоа е тромбоцитопенија, обично се развива во случаи на тешки каснувања ѕвечарка и може да се појават одделно и во комбинација со други манифестации коагулопатија. Интраваскуларна коагулација поради отровот може да предизвика ДИК-како синдром, што доведува до крварење.
• Бубрежна инсуфициенција: Ренална инсуфициенција може да се случи поради изречената пад на крвниот притисок, хемолиза, рабдомиолиза, нефротоксичност отров или ДИК. Протеинурија, може да се случи хемоглобинурија и миоглобинурија поради тешка реакции на каснување од ѕвечарка.

корални змија. Отровот на овие змии се пред сe невротоксични компоненти, кои предизвикуваат пресинаптичката невромускулна блокада, која може да предизвика респираторна парализа. Поради недостаток на активност на протеолитички ензими важни знаци и симптоми на местото на каснувањето од змија незначителен.

Каснување од змија: симптоми

На местото на болката залак марка, постои оток, црвенило, крварење, болни регионалните лимфни јазли.

Системската експозиција на змиски отров на телото доведува до развој на хипотензија и синкопа, ларингеален едем, болки во стомакот од видот на грчеви, дијареа и повраќање, коагулопатија и спонтани крварења, ЕКГ промени, шок, ARDS, рабдомиолиза и ренална инсуфициенција. Сепак, каснување од змија (Vipera benus) кај возрасните ретко доведува до смрт.

Отровен залак или не-отровни змии обично предизвикува ужас, манифестации на кои често се независно од видот на змијата (гадење, повраќање, тахикардија, дијареа, профузно потење), и кои тешко може да се разликува од типичните знаци на труење.

Симптоми и знаци на труење може да бидат локални, системски или комбинација од нив, во зависност од тежината на видовите труење и змија. Може да се развие анафилактичен шок, особено кај луѓето кои содржат змии, а претходно укажа на змиски отров.

Viper јама Viper. Околу 25% од јама Viper каснувања од змии карактеризира како сува (без отров е пуштен на слобода) и системски лезии не се развиваат симптоми.

Локални промени вклучуваат гребнатини оставени од страна на еден или повеќе заби. Ако труење се случи на местото на каснувањето развива оток и црвенило во околните ткива, обично по 50-60 минути. Едем може да напредува брзо и да го покрие целиот екстремитет во неколку часа. Limfagnit може да се развие, да се зголеми морбидитетот и на регионалните limfouzlov- температурата на местото на каснувањето. Ако труење со умерена или тешка поткожното krovoizlichniya обично се појавуваат околу местото на убодот над 5-6 часа. Модринки особено голем залак по источните и западните дијамант змии Agkistrodon piscivorus и Prairie, Пацификот и Вуди ѕвечарки. Модринки ретко се случува откако змија залак мокасин и Mohavskoy ѕвечарка. Кожата околу залак тесни и бледи. Плускавци сериозна, хеморагичен, или и двете се појавуваат во сајт залак за време од 8 часа. Некроза околу залак обично се забележани во лезии на ѕвечарка. Во повеќето случаи, ефектот на меките ткива лезија достигнува максимум за 2-4 дена.

Системски манифестации на труење може да се манифестира со гадење, повраќање, обилно потење, нервоза, дезориентираност, спонтано крварење, треска, хипотензија и шок. Отровот на повеќето Северна Америка јама Viper лигуши предизвикува мали невромускулни заболувања, вклучувајќи општа слабост, парестезии и мускулни фасцикулации. Некои пациенти развиваат психички растројства. Јад Mohavskoy и Источна дијамант ѕвечарка може да предизвика сериозни невролошки нарушувања, вклучувајќи респираторна инсуфициенција. Отровот на ѕвечарка може да предизвика различни нарушувања на коагулацијата вклучувајќи тромбоцитопенија, продолжено протромбинско време (мерено во mho) АПТТ или активен, hypofibrinogenemia, покачени нивоа на фибрин дефект производи, или комбинација од овие нарушувања личи дисеминирана интраваскуларна коагулација. Тромбоцитопенија е обично првата манифестација, а не може да се манифестира клинички, или да предизвика спонтано крварење во составот на multicomponent коагулопатија. Кај пациенти со коагулопатија забележано карактеристика крварење од местото на гризењето или од местото на venipuncture или мукозните мембрани со назални крварење од непцата, со крвави повраќање, крвава столица, хематурија, или нивна комбинација. Покачен хематокрит е најраниот знак на згрутчување на оток и крв. Потоа, постои намалување на хематокритот поради прераспределба на течност и крвта на успех во развојот на ДИК. Во тешки случаи, хемолиза може да предизвика брз пад на хематокритот. Анафилактичен шок може да предизвика непосредна развој на систематско уништување на симптомите.

корални змија. Болка и оток можат да бидат минимални или отсутни, тие често се минливи по природа. Систем нервно симптоми може да се развие по 12 часа и вклучуваат замор и безволност, промена на свеста (еуфорија, поспаност), парализи на кранијалните нерви, предизвикувајќи птоза, диплопија, заматен вид, дизартрија и голтање нарушувања, прекумерно лачење на плунка, мускулна слабост и повреда или респираторна парализа. Еволуирале токсични оштетување на нервниот систем е вратен со тешкотии и може да трае 3-6 дена. Ако не се лекува, парализа на респираторните мускули може да се покажат како фатални.

дијагностика

• Идентификација на змија.
• Одредување на сериозноста на труењето.

Да се ​​појасни дијагноза е потребно да се утврди видот и идентификација на змија клинички труење. Медицинска историја треба да содржи информации за време на раната, видот опис на змија, помошта на лице место (во поле), истакнувајќи некои од медицинските податоци: присуство на алергија на серумски произведени со користење на материјали од коњи и овци, како и информации за каснувања од отровни змии и доби третман во минатото. треба да се изврши целосен физички преглед.

Змија каса треба да се смета како токсични, се додека не го докажува спротивното, по прецизно дефинирање на форма на змија или одредени следење на времето на пациентот.

идентификација на змијата. Пациентите често не се сеќавам на детали за изгледот на змија, но змија отровница во јама се разликува од не-отровни змии. Во такви случаи, консултации со вработените од зоолошката градина, аквариум, или сектор на центар за контрола на отров може да помогне во одредувањето на видот на змија.

Coral змија во САД се заоблени ученици, црна муцка и отсуство на дупчиња на главата. Тие имаат тапи или пура во облик на главата и наизменични прстени на црвена, жолта и црна боја, поради што тие се најчесто се смета за заеднички nonpoisonous кралски црвена змија, кои се прошарани со прстени на црвена, црна и жолта боја. А карактеристична црта на коралните змија е дека црвената прстени се во непосредна близина само на жолта, не црна (со користење на знакот "црвена во жолта -ubivaet, црвена во црна боја - не е отровна"). Корални змии имаат кратки фиксна песјаци и инјектираат отровот со повторени движења џвакање.

Откривањето на траги од заби, но не и одлучувачки за определување на видот на змија. Сепак, бројот на
заби марки каснување може да се разликуваат, како змија може да штрајк и залак многу пати.

Сува залак јама змија отровница потврди, доколку никакви симптоми или знаци на труење не се појавува по 8 часа.

Тежината на труење. Сериозноста на труењето зависи од следново:

• големината и видот на змијата (ѕвечарка веќе Copperhead змија, Copperhead која е поголема);
• износот на отров инјектира во еден залак (утврдени од страна медицинска историја не е можно);
• број на каснувања;
• локализација и длабочината на залак;
• возраста, тежината и здравјето на пациентот;
• поминатото време пред третманот;
• чувствителност на пациентот да го отруе, манифестирајќи својот одговор.

Труење може да се класифицираат според тежината како лесна, умерена и тешка, во зависност од локалните манифестации на системски симптоми и клинички знаци, коагулација параметрите и резултатите на другите лабораториски испитувања. Степенот на сериозност за да се утврди од страна на повеќето тешки симптоми на клинички знаци или лабораториски податоци.

Труење може брзо да напредува од благи до тешки, па потребата за постојан мониторинг на пациентот и преиспитување на гравитацијата.

Непосредна развој на системски симптоми, треба да се смета како анафилактичен шок.

Каснување од змија: третман

• Прва помош.
• Симптоматска терапија.
• Противотров.
• Третман на рани.

Општи принципи. Третманот треба да започне веднаш, дури и пред транспорт на пациентот во една медицинска установа.

Во полето (на местото на настанот), пациентот треба да се движат подалеку или треба да се движат на растојание не е достапно за змија на нападот. Неопходно е да се смири и да се избегне стресот, да се задржи топло и брзо однесен во најблиската здравствена установа. Користење на имобилизација компресија за да се одложи системска апсорпција отров (преврски ногата широк еластичен завој или други ткива) може да биде соодветно каса корални змии, но не се препорачува во САД, каде што поголемиот дел од каснување извршат јама Viper змии, бидејќи овој притисок може да предизвика нарушување на ногата на артериските крвни понудата и некроза. Прва помош потребата за одржување на дишните патишта и дишењето, да се даде О₂ и да се овозможи интравенска администрација во недопрена на екстремитетите за време на транспортот пациентот. Придобивките од сите други интервенции во предхоспиталната фаза (прицврстување, локалните медицина, цицање на отровот од раната преку уста или било кој уред по примената на инцизија или без употреба на ладно или електрошок) не е докажано, тие можат да бидат штетни и одложување соодветен третман. Сепак, претходно надредениот снопови, и покрај исхемија ризикот екстремитети, треба да остане на местото до приемот на пациентот во болница, или труење елиминација започне ефективен третман.

Континуирано оценување на клинички и лабораториски параметри и тестирање започнува во одделот за итни случаи. На обемот на ногата мери на пристигнување и на секои 15-20 минути, додека локалните прогресија не spadet- разграничат границите на локалните едем посебни маркери за оценување на напредокот на локалните труење. Сите adders јама Viper каснувања бара база на клинички анализа на крвта, вклучувајќи тромбоцити, коагулација (МФ - протромбинско време, Mho, фибриноген), определување на производите на распаѓање на фибрин и анализа на урината како крвна плазма електролитите, уреа и креатинин. Ако труење со умерени и тешки пациенти имаат потреба од групацијата на крвта и одржување на вкрстување, ЕКГ, градите на Х-зраци и тестови за креатин киназа според состојбата на пациентот, на секои 4 часа во текот на првите 12 часа, а потоа секојдневно. Каснувања корални змиски отров невротоксични акција бара следење карбонизација О₂, и извор и сериските белодробни функционални тестови.

Времетраењето на внимателно следење на сите пациенти каснати од јама змија отровница, треба да биде >8 часа во одделот за итни случаи или малку. Пациентите без видливи знаци на труење може да бидат испратени дома во 8 часа по соодветен третман на рани. Пациенти со каснувања од змија корали треба да биде под надзор на монитор за најмалку 12 часа на интензивна нега поради ризикот од респираторна парализа. Отров, кој првично оценета како благи, може да напредува до тешка за неколку часа.

Симптоматски третман може да вклучуваат респираторна поддршка, бензодиазепини за седација со анксиозност, болка со опиоиди, волумен надополнување на течности и вазопресорна лекови за време на шок. Трансфузија може да биде неопходно, но тие не треба да почне пред администрација на пациентот потребниот износ на неутрализирање на противотров, бидејќи во повеќето случаи коагулопатија лекува само со воведување на неутрализирање противотров во доволни количини. Под сомневање за анафилакса (инстант развој на системски симптоми) се врши стандарден третман се состои од епинефрин. Во случај на тетанус, ларингоспазам, хиперсаливација може да бара трахеотомија.

противотров. Заедно со интензивна супортивна терапија најчесто е противотров за третман на пациенти со интоксикација со умерени и тешки.

Кога јама Viper отров труење Viper protivozmeinaya коњски серум претежно заменува произведено од овци материјал поливалентни antikrotalidnoy FAB-имунолошки серум. Ефикасноста противотровот направени од коњски серум, зависи од времето и dozy- тоа е најефикасен за 4 часа по каснувањето и е помалку ефикасна во 12 часа, иако тоа може да придонесе за коагулопатија обратна развој по 24 часа. Клиничкото искуство укажува на тоа дека поливалентни имунолошкиот antikrotalidnoy ефикасност ФАБ-серум не може да се намали со текот на времето, тоа е ефикасен и 24 часа по каснувањето. Antikrotalidnaya поливалентни имунолошкиот серум FAB-исто така побезбедно отколку коњски сили, но сепак може да предизвика сериозни (алергиски или анафилактички) реакции и одложени реакции поврзани со зголемена чувствителност. A ударна доза во количина од 4-6 шишенце кашеста маса antikrotalidnoy поливалентна Fab-имунолошки серум разреден во 250 ml физиолошки раствор да се администрира полека, по стапка од 20-50 ml на час за првите 10 min-а потоа, ако не постои несакана реакција, остатокот е воведен за еден час. Истата доза може да се повтори 2 пати колку што е потребно за да се задржи симптомите под контрола, да се постигне враќање на коагулопатија и нормализирање на физиолошките параметри. Кај деца, дозата не е намалена (на пример, врз основа на телесната тежина и висина).

Одредени видови на јама Viper змии може да влијае на потребната доза на противотров. За вода Copperhead змија може да бара пониски дози. Противотров обично не е потребно за каснувања мокасин (Agkistrodon contortrix) и џуџе ѕвечарки, со исклучок на децата, постарите лица и пациенти со различни здравствени проблеми (дијабетес, коронарна артериска болест).

Коњски серум може да предизвика реакции поради хиперсензитивност и серумска болест. Потребата за кожата тест за чувствителност на коњски серум protivozmeinoy ако е потребно неговата администрација е контроверзно. тест на кожата предвидува развој на акутни реакции поради хиперсензитивност, а негативен примерок не целосно ја елиминира развојот на итен одговор поради хиперсензитивност. Меѓутоа, ако кожата тест е позитивен, и труење на опасни по живот или ногата пред администрирање противотров треба да се даде на H1 и H2-блокатори достапна во инсталација да обезбеди итна помош во анафилактичен шок. Рано анафилактоидни реакции серум познати и најчесто се јавуваат од пребрзо vlivaniya- олеснување за нивното воведување серум привремено престана да и се врши епинефрин терапија, HJ - и H 2-BLO-Katori и интравенски течности како функција на реакција тежина. Типично, администрацијата на противотров се продолжува по реконституција и инфузија се врши со помала стапка. Серумска болест и се манифестира конвенционалните 7 до 21 дена по третманот што се треска, осип, непријатност, уртикарија, артралгија и лимфаденопатија. Третманот вклучува H₂-блокатори и орална kortikostekroidov курсот.

дополнителна терапија. Пациентите треба да се спроведе превенција тетанус (токсоид или, понекогаш, имуноглобулин), во согласност со историјата на болеста. Каснување од змија ретко се инфицираат и антибиотици се прикажани само кога клиничките знаци на инфекција. Ако е потребно, алтернатива може да биде првата генерација цефалоспорин (цефалексин орална, интравенска цефазолин), или со широк спектар на пеницилин.

Третман залак рани од истата, како и други пункција рани. Рана област чисти и преврза. Каснувања во splinted ја ногата во функционална состојба и се даде на покачена позиција. Раната треба да се проверуваат и чистат секојдневно и спроведување на стерилна газа материјал. Плускавци, крв везикули и површна некроза треба да бидат хируршки отстранети од 3-ти до 10-тиот ден, доколку е потребно, во неколку фази. За реновирање на раната може да се примени физикална терапија, вклучувајќи стерилен вир. фасциотомија потребата на компартман синдром ретко се случува, но методот на избор кога зголемувањето на компресија >30 mm Hg. Уметност. за 1 час, што резултира со тешка нарушување на протокот на крв во екстремитетите, а неговата покачена позиција, интравенска инјекција на манитол во доза од 1-2 g / kg, а противотров не е доволно. подвижност на зглобовите, мускулна сила, чувствителноста и обемот на ногата треба да започне да се оцени во рок од 2 дена по каснувањето, а не подоцна. Развој на контрактури може да се избегне со повремен имобилизација.

Регионални центри за контрола на отров и зоолошки градини имаат одлични ресурси со информации, во случај на каснување од змија, вклучувајќи змии од другите региони.

Каснувања од змии отровници: прва помош

• Поминуваат транспорт имобилизација и веројатно дел од телото каде што имаше еден касај пониско од нивото на срцето.
• Веднаш по завој залак притисокот кој се применува (забавува) во текот на залак додека избегнување на компресија на артериите.
• Инцизија и цицање отровот од раната е дозволено само веднаш по каснувањето во оние случаи каде што има голема змија и наликува на изглед отровна змија, жртвата е дете или една постара личност, и protivozmeinaya серумот може да се примени веднаш.
• Сигурност на пациентот и, доколку е потребно, внесете го седативи, со цел да се спречи тахикардија и вазодилатација, што ќе се зголеми апсорпцијата на отровот од ткивата.

болница фаза

• Пациенти со убод од отровни змии секогаш треба да биде хоспитализиран.
• Обезбедување на венски пристап и по крв да се учат на даб, коагулација, уреа, електролити, крвна група. Се испита содржината на миоглобин во урината и хемоглобинот.
• На терапија на хипотензија и шок.
• На пациентот може да се развие простор синдром, симптомите на кои се предмет на рано откривање.
• Кога змија залак мора да се земе семе од раната и се препише антибиотици. Некои експерти за намалување на локални и системски воспалителни реакции препорачува воведување на хидрокортизон во високи дози, и антихистаминици.
• Индикацијата за дестинација protivozmeinoy серумот на - присуство на системски манифестации, коагулопатија, неутрофилна леукоцитоза, и ширењето на едем на зглобот или на глуждот, во рака или нога, соодветно.
• Тој комуницира со регионалната контрола отров центар, и консултирани за изборот на видот и доза protivozmeinoy серум на. Општи активности. Со сите каса треба да се земе брис и културата на рана за микроскопија и бактериолошко испитување.

Каснувања други рептили

Други рептил каснувања кои се важни вклучуваат отровни гуштери, алигатори, крокодили и игуани.

отровен гуштер. Овие гуштери се следниве:

• Gila гуштер;
• брадестиот гуштер Gila, Gila tolahini и eskorpion (Heloderma horridum), кои се случуваат во Мексико.

Напредно отров на гуштери содржи серотонин argininesterazu, хијалуронидаза, фосфолипаза А2, и плунковни каликреин 1, но тоа rotoksichnye-компоненти и coagulopathic ензими се отсутни. Каснувања ретко се фатални. Кога еден отровен гуштер каса, таа се држи и гуми инјектира отров.

Симптомите вклучуваат болка, оток, модринки, лимфангит и лимфаденопатија. Системски симптоми, вклучувајќи слабост, потење, жед, главоболка. Кардиоваскуларен колапс се ретки. Клиничкиот тек е иста како и во блага до умерена труење со отров повеќето ѕвечарки.

Кога им помага на местото на настанот сакате да го избришете вилицата гуштер користење маша, со оган до брадата или гуштер животните нурне целосно под вода. Во болницата, симптоматски третман е исто како и каснувања јама Viper противотровот серум gadyuk на - не. Раната беше под истрага со тенка игла за лево скршени или исчезнати заби, а потоа се прочистува. Ако раната е длабоко, тоа е можно да му ја додели на Х-зраци за да се исклучи на туѓо тело или коска фрагмент. Профилактички антибиотици не се препорачуваат.

Алигатори и крокодили. Каснувања обично се јавуваат за време на третман на животните во заробеништво. Каса не се отровни, но често има инфекција на мекото ткиво, микроорганизми кои што припаѓаат Aeromonas ум, и обично се третираат како големи трауми.

Рани се мијат и чистат, потоа произведува одложен основно затворање на рани или дозволено заздравувањето на раните од средно намера. Пациенти кои превентивно клин damitsin и триметоприм сулфаметоксазол + -biseptol (најпосакувана опција) или тетрациклин.

игуани. Каснувања и рани од канџите станаа почести од игуани почна да содржи домашни миленици. Површни рани, локален третман. меко ткиво инфекција е ретка, но ако постои, најчести предизвикувачки агенс се користи за лекување salmonella- флуорохинолони.