Неврологија и невропатологија стратегија и тактика на лекување на Паркинсоновата болест

Паркинсонова болест (PD) - неодоливо прогресивна невродегенеративно заболување кое се наоѓа Vosnove постепено смрт (апоптоза) nigrostriarnyhneyronov. Во последниве години интензивно се истражува нарушувања sleduyuschiemetabolicheskie во ПД: 1) оксидативен стрес melaninsoderzhaschihneyronov поради деградација на допамин, со ionovzheleza учество, што доведува до производство на слободни радикали, snizheniyuaktivnosti заштитни протеази, зголемување на супероксид-2) инхибиција на ензимите на респираторниот синџир со губење mitohondrialnoyDNK предизвикува инхибиција okislitelnogofosforilirovaniya- електрони, зрак и 3) активирање на K + -ATP-kanalov- 4) прекршување gomeostazakaltsiya- 5) средства ција elementovs фосфорилација на цитоскелетната формирање на Lewy тела. Овие фактори придонесуваат за механизмите за губење zaschitnyhkletochnyh против ендогени и егзогени штетни ефекти, што доведува до невронот дисфункција.
Биохемиски супстрат на патогенезата на ЈП yavlyaetsyanarushenie биланс од главните невротрансмитери кои обезбедуваат funktsiibazalnyh ганглии - допаминергичните и atsetilholinergicheskoysistem. Поради прогресивна дегенерација на невроните се случува dofaminergicheskihnigrostriarnyh недостаток на допамин. Намалени tormoznoyfunktsii допаминергични неврони повлекува дезинхибиција функционална активност на холинергична нерамнотежа sistem.Etot подобрена се должи на зголемената aktiviruyuschegovliyaniya стимулирачки невротрансмитер - глутамат - на holinergicheskieneyrony преку N-метил-D-аспартат рецептори холинергична неврони.
Главните насоки на третман ПД се:
1. Фармакотерапијата:
- neuroprotective терапија;
- симптоматска терапија.
2. Медицинска и социјална рехабилитација.
3. Терапевтски физичка култура (LFK), физикална терапија.
4. неврохируршки третман.
5. адјувантна терапија (корекција pobochnyheffektov фармакотерапијата, автономна, когнитивни пореметувања etal.).

терапија со лекови
neuroprotective терапија Тој ветува дека ќе се намали стапката на progressirovaniyaBP. Со помош на наводен невропротективен ефекти priBP вклучуваат:
- агенси со антиоксиданс ефект (ingibitoryMAO тип Б, токоферол, ЛИПОЕВА киселина, desferoxamine);
- агонисти на допамин (DA) рецептори;
- допамин транспорт инхибитори;
- антагонисти на стимулирачки амино киселина (амантадин, будипин, remacemide, рилузол);
- трофични фактори (глијални neyrotroficheskiyfaktor, раст на мозокот фактор, фибробластен фактор на раст);
- antiinflammatories (оксид immunophilins ingibitorysintetazy азот, талидомид).
Во моментов во клиничката пракса најде naibolsheeprimenenie терапија со МАО инхибитори тип Б агонисти DA retseptorovi амантадин како средство за наводните neyroprotektornymeffektom.
симптоматска терапија БП napravlenana нормализирање на нерамнотежа на невротрансмитерите. За оваа primenyayutantiholinergicheskie производи- блокатори возбудлива vliyaniyaglutamata на NMDA-рецептор - amantadiny- прекурсори dofamina- levodopasoderzhaschie производи- агенси за намалување на katabolizmuzhe недопрена формирана допамин во допаминергични неврони (инхибитори на MAO-B, инхибитори на катехол-О-metiltransferazy- COMT) - Да-агонисти рецептори директно stimuliruyuschiepostsinapticheskie рецептори.
Табела 2. формулации на амантадин

Во принцип, формулациите на било кој од perechislennyhgrupp може да биде доделен како прва линија за lecheniyanachalnoy фаза ПД, но изборот на почетна терапија vliyaetryad фактори: возраста, степенот на нарушување на движењето klinicheskayaforma болест, поединецот ефикасноста на дрога, nalichiepobochnyh ефекти на терапијата, напоредни заболувања, kognitivnyenarusheniya и и фармакоекономски и субјективни yatrogennyeaspekty.
третман Printsipetapnogo PD вклучува употреба на на почетокот на zabolevaniyamonoterapii, а во случај на намалување на нејзината ефикасност во progressirovaniibolezni - комбинирана терапија.
Ако не почетокот на ПД funktsionalnyenarusheniya и квалитетот на животот не се нарушува, може ogranichitsyanaznacheniem лекови со наводен невропротективен ефект (селегилин), вежба терапија и психотерапија.
Во присуство на функционални нарушувања и uhudsheniikachestva живот во рана фаза, во зависност од возраста и nalichiyakognitivnyh повреди пропишува монотерапија било protivoparkinsonicheskimpreparatom (види. Слика).
Ако возраста на пациентот помалку од 50 години и negootsutstvuyut когнитивни пореметувања, како почетна terapiimozhno избере или ДА агонист-рецептор или амантадин, liboholinolitik, или комбинација од истите. Ако bolnogobolee возраст од 50-60 години, терапијата треба да почне со DA-агонисти retseptorovili амантадин. На возраст од 70, кога очекуванотоживотот на пациентот е мал, и takzheimeyutsya когнитивни нарушувања, третманот може да започне веднаш sDOFA содржат подготовките во минималната ефективна доза kotoruyupodbirayut постепено.

preparatyDOFA кои содржат препарати DOPA-кој содржи (DSP) yavlyayutsyanaibolee ефективна антипаркинсонични агенси. Srokinaznacheniya levodopaterapii зависи од стапката на прогресија на болеста, видот на професионална дејност на пациентот и nastroennostiprodolzhat работата, семејството и заедницата неговиот статус. Генерално naznachatDOFA лекови кои содржат се неопходни кога има vyrazhennyedvigatelnye повреда не е запрен други protivoparkinsonicheskimisredstvami.
Во моментов се користат средства soderzhaschielevodopu со инхибитор на периферните DOPA-декарбоксилаза prietom тие вклучуваат формулации со продолжено ослободување и bystrogodeystviya (madopar GSS и madopar инстант) (Табела. 3 од нас. 240). Со соодветна состанок иверица стабилна effektivnostlecheniya одржува за 7 или повеќе години, kachestvoi подобрување на животниот век.
Сепак, на долг текот на болеста voznikayutizmeneniya типична клиничка слика на ЈП појави dvigatelnyeflyuktuatsii (стврднување, носат феномен еднаш и sutochnoydozy, феномен "на-оф") И медицински diskinezii.Patogeneticheskimi фактори на овие појави се progressiruyuschayadegeneratsiya nigrostriatal неврони, денервација на стриатумот, izmeneniefunktsii DA рецептори, нарушена способност за neyronovk фаќање леводопа, допамин синтеза на леводопа, нарушена hraneniyadofamina и нејзиното ослободување во синаптичката пукнатина.
За целите на корекција на моторните флуктуации и користи lekarstvennyhdiskinezy значи поддршка ниво dofaminav непроменети допаминергичните неврони - MAO-B инхибитори, ЦОМТ инхибитори и агонисти, DA рецептори. Покрај тоа, vprogramme флуктуации корекција мотор со користење на следните техники:
1) корекција на единечни и дневни dozy- 2) корекција на лекови мноштвото во текот на денот-3) комбинација корекција на preparatov- 4) задача prolongirovannyhi инстант формира DOPA-содржат средства.
Несакани ефекти се јавуваат почесто невролошки иверица (дискинезија, агитација, халуцинации, dissomnii, депресија), ретко - гастроинтестинални, кардиоваскуларни заболувања.

KOMTOdnim инхибитори на перспектива насоки во terapiidvigatelnyh флуктуации и дискинезија во ЈП дрога yavlyaetsyanaznachenie фундаментално нова класа на лекови инхибитор на ЦОМТ. Намалување на леводопа и допамин може bytrezultatom метилација под влијание на ЦОМТ ензим. Protsessmetilirovaniya се случува во гастроинтестиналниот тракт, и мозокот krovenosnomrusle. Methylation може да се инхибира putemnaznacheniya инхибитори на COMT периферна или централна COMT deystviya.Ingibitory се зголеми на биорасположивоста на леводопа umenshayauroven неговите активни метаболити во крвта и golovnommozge.
метилација Тоа може да биде попречено со доделување KOMTperifericheskogo или централно дејство инхибитори. активности ЦОМТ инхибитори preimuschestvennoperifericheskogo не поминуваат преку gematoentsefalicheskiybarer и инхибираат метилација на леводопа во гастроинтестиналниот kishechnomtrakte и крвотокот. Таквите инхибитори однесува ентакапон (Табела 5.). ЦОМТ инхибитори поминува крвта мозочната бариера и да дејствува во периферијата и во мозокот. Овие otnositsyatolkapon, употребата на кои во Европа се должи gepatotoksichnostiochen ограничен.
Ентакапонот е администриран во доза од 200 mg на секои priemomDSP, со оглед на полу-живот од се движи дрога 1,5-3 часа. На дневна доза од ентакапон е зависна од добивањето на фреквенција levodopyi варира кај различни пациенти 600-1400 mg. Ispolzovanieentakapona како адјувантна терапија го намалува dvigatelnyenarusheniya, продолжи ефектот на доза еднаш иверица pozvolyaetumenshit доза Допа лекови кои содржат и сериозноста lekarstvennyhdiskinezy, а со тоа подобрување на квалитетот на животот patsientov.Entakapon ретко предизвикува несакани ефекти (гадење, повраќање), нема хепатотоксичност.

МАО инхибитори на овој VPreparaty група тип tormozhenieokislitelnogo да предизвика расцеп dofamina- инхибираат обратна zahvatdofamina- зголемување на допамин содржина striatum- povyshayutsoderzhanie фенилетиламин во мозочното ткиво, што stimuliruetvysvobozhdenie и го инхибира на повторно одземање на допамин. Исто така, постои доказ за можно neuroprotective механизам deystviyapreparata кои се врзуваат со своите антиоксидантни aktivnostyu.Selegilin може да се администрира како невропротективен агенс во рана stadiizabolevaniya, но тоа е повеќе ефективни, како адјувантна terapiipri третман на крајот фаза на болеста. Кај некои пациенти со моторни флуктуации umenshaetsyavyrazhennost, можно е snizitsutochnuyu дозата на леводопа и да се намали тежината на lekarstvennyhdiskinezy. Просечната терапевтска доза на селегилин дадена vtabl. 6.
Така, на почетокот на третманот во рана stadiiBP врши како монотерапија, проследено со трансфер на kombinirovannoelechenie. Како монотерапија пропишани МАО инхибитори agonistyDA рецептори, амантадин или антихолинергици. Кога недоволен effektivnostimonoterapii пропишани комбинација антипаркинсонични додаде-допа содржат препарати. Со избор на individualnoyeffektivnoy дозата не може да се побрза, го зедов полека во techeniemesyatsa. Поединечна доза треба да биде во рамките на "farmakoterapevticheskogookna". Не треба да се определи максималната толерирана доза, доза optimalnoymozhno претпостави дека обезбедува доволно функции uluchsheniedvigatelnyh и квалитетот на животот го подобрува изгледот bolnogo.Pri моторни флуктуации и дискинезија korrigiruyutodnokratnuyu лек или дневна доза, дозирање фреквенција препарати peresmatrivayutkombinatsiyu антипаркинсонични додаде prolongirovannyeDOFA лекови кои содржат и растворливи форма. Кога akineticheskihkrizah пропишува интравенска инфузија во форма на амантадин.

Медицинско-социјална рехабилитација
Високиот степен на инвалидност на постојано progressiruyuscheyBP, социјални и економски загуби за општеството се одговорни neobhodimostsozdaniya системот на медицинска и социјална рехабилитација, која dolzhnavklyuchat клиничко испитување на пациенти со група на специјалисти (невролог, физиотерапевти, терапевт, социјален работник, meditsinskayasestra) - воспоставување на училишта за пациентите и нивните роднини со vnedreniemobuchayuschih програми, спроведување на психотерапија сесии organizatsiyagrupp поддршка на активни пациенти.
Од голема важност е LFK кои podbiraetsyaindividualno во зависност од тежината на болеста и пациентот vyrazhennostiposturalnyh нарушувања и работна терапија, физикална терапија.

изгледите за неврохирургија lechenieOgranichenie ефикасност prisnizhenii третман фармакотерапија, појавата на дрога моторни flyuktuatsiyi дискинезија и други несакани ефекти употреба yavlyaetsyapokazaniem неврохируршки третман. Катализатори моментално се користат три вида на интервенција во PD: destruktivnyemetody (Actinolateral таламотомијата, pallidotomy, subtalamotomiyai комбинација од истите) Методи на стимулација (имплантација elektrodovv субкортикални структури со следните хронична електрична стимулација) и интрацеребрална трансплантација на допаминергични неврони mezentsefalonaembriona човек.
Поттикнување и уништи stereotaksicheskievmeshatelstva треба да ги раскине ненормално funktsioniruyuschihpallidotalamicheskih и thalamocortical врски во ЈП. Vysokochastotnayaelektrostimulyatsiya таламусот јадра има инхибиторен ефект и natserebellotalamicheskuyu tserebellospinalnuyu системи igrayutopredelennuyu улога во создавањето на тремор во ЈП. Кога vnutrimozgovoytransplantatsii мезенцефалонот на фетусот ткиво се претпоставува дека трансплантирани допаминергичните себе или да стане produtsirovatneobhodimoe износот на невротрансмитер, или можност uvelichitsintez допаминот од леводопа неврони, пациентите добиле. Овој тип е neyrohirurgicheskogovmeshatelstva до клинички и експериментални ieffektivnost тоа бара понатамошна истрага.
Во принцип, сите неврохируршки vmeshatelstvapri БП се намали степенот на нарушување на движењето, дискинезија vyrazhennostlekarstvennyh, може да се намали дневната доза protivoparkinsonicheskihsredstv, сериозноста на несакани ефекти, на пример, perspektivydalneyshey подобрување на фармакотерапија на ПД.
Ветувајќи предизвик во третманот на ПД може statrazrabotka насоки на фармакотерапија за средства за корекција на оксидативен стрес, како и лекови кои влијаат на некои делови на допамин синтеза. Prodolzhaetsyapoisk лекови способен одложување на прогресијата на болеста.